居民醫保應避免泛福利化

近年來，居民基本醫療保險制度（包含城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療）有了長足進步，籌資水平不斷提升，覆蓋范圍不斷擴大，報銷金額不斷提高。但同時，必須警惕一種貌似合理的危險傾向——泛福利化。

“看起來”很惠民

在居民基本醫療保險制度中，籌資方主要為政府和參保居民，因此，“政府主導”的性質比較突出：由政府主導建立相關制度框架并組織實施經辦；基金來源中政府財政補助占據相當份額；著重強調制度的公平性和社會效應。

然而，在各地發展的過程中，居民醫保逐漸出現了泛福利化傾向。所謂泛福利化不是說居民醫保籌資水平和報銷比例已經達到某種高度，而是指在政策和管理方面出現了一定的福利色彩和福利傾向，主要表現為個人繳費越少越好、政府補助越多越好，報銷比例越高越好、報銷范圍越廣越好，群眾就醫越自由越好、醫保限制越少越好。這些表現本身，又是一個邏輯上相互矛盾的閉環：由于個人繳費在總籌資額中的占比較低，個人對自身健康責任體現不足，兼之相對寬泛的報銷范圍和過度強調的就醫自由，共同導致了被大量釋放的醫療衛生服務需求中不合理需求占比較大，醫療總費用上漲迅速。在持續走高的報銷比例要求下，醫保基金增長速度如果低于醫療總費用增長速度，勢必會存在赤字風險，繼而影響醫保制度的可持續運行。

事實上，用過度承諾討好民眾，會導致效率低下、增長停滯、通貨膨脹，收入分配最終反而惡化。因此，泛福利化的傾向只是“看起來”惠民，實際上危害的是整個制度的科學健康可持續發展。

受益人權利和義務不對等

為什么會出現泛福利化傾向？

首先，是基本醫療保障制度運行框架中三方博弈失衡的結果。

在基本醫療保障制度運行框架圖中，3個主要角色是患方、醫方（醫療服務提供者）和保方（醫療保障機構）。和通常產品供需雙方的博弈不同，有了醫療保障之后，在按服務項目收費的情況下，對于患方的激勵是“不看白不看”，對醫方的激勵是提供盡可能多、盡可能貴、盡可能復雜的服務，而這些服務不一定是成本效益最高的。供需雙方都有動力來擴大醫療服務的數量和成本。要提高醫保基金的使用效率和效益，保方必須采取相應的措施來限制供需雙方的行為。但是在患方、醫方和保方的三角博弈中，醫方有信息優勢和專業優勢，患方作為輿論認可的“弱勢群體”具有道德優勢。

關于居民醫療保險制度的完善，患方基于自身利益考慮，觀點肯定是“個人繳費越少越好，政府補助越多越好；報銷比例越高越好，報銷范圍越廣越好；就醫越自由越好，限制越少越好”。醫方觀點則是“群眾就醫越自由越好，醫保限制越少越好”。在患方和醫方的觀點占據民意大多數的時候，泛福利化的傾向也就形成了。

其次，是提升群眾參保意識的副產物。

不論是城鎮居民基本醫療保險還是新農合，在制度運行之初都是由政府大力推行，各級政府財政補助逐年提升，報銷比例也逐年大幅度提高。對于參保人而言，這種由財政資金大力支持的醫療保障制度“性價比”較高，自然容易接受，因此，居民基本醫療保險在短時間內可以快速推廣完善。但是這種較高“性價比’的醫療保障制度也容易給人一種錯覺，“在居民基本醫療保險中，財政資金就是應該占籌資總額的大多數且應該逐年大幅度提升”。這無疑違背了基本醫療保險制度中受益人權利與義務應該對等的規律，也是泛福利化傾向產生的原因之一。

“主導”不等于“全包”

要防止泛福利化傾向，首先要堅持“政府”主導而不是“市場”主導，社會醫療保障制度作為一定福利政策的社會公益事業，具有行政特征和公益性質，不能完全放給市場來調控，但堅持政府“主導”而不是政府“全包”，泛福利化傾向其實走的就是希望“政府全包”的路子，希望政府可以解決所有問題，報銷所有費用，擔負所有風險，這顯然是不符合社會經濟發展現狀的。

其次，要明晰社會醫療保險制度的邊界和責任。社會醫療保險制度的保障范圍與基本醫療衛生制度應相適應，保障基本醫療衛生服務需求。社會基本醫療保險與大病保險、醫療救助、商業健康保險、社會慈善等要實現有效的銜接，以構建多層次的醫療保障體系，對應多層次的醫療衛生服務需求。只有這樣，才能保證基本醫療保障范圍的穩定性、可持續性和合理性，同時也為商業健康保險留出穩定的政策預期和發展空間。

同時，強調受益人權利與義務的統一。必須強調基本醫療保障制度中受益人權利與義務的統一，強調個人是本人健康的最大責任人，履行繳費的義務和責任。對于困難居民則由民政部門的救助來托底。

此外，要進一步提升專業化管理水平。與其他社會保障制度相比，社會醫療保障制度有其獨特性：保險賠付的獨特性，一方面具有經常性、隨機性和突發性的特點；另一方面不僅要補需方（參保人），還要補供方（醫療機構），不僅是提供費用補償，還要協調供方和需方之間復雜的供需關系。涉及面的廣泛性和復雜性，社會醫療保險發展與社會生產力發展水平密切相關，要求在管理中充分考慮到社會經濟發展水平；社會醫療保險涉及醫療服務機構、藥品供應機構、參保人等多方互相之間復雜的權利和義務關系，要求在管理中掌握衛生經濟、衛生管理、衛生服務的流程和規律。鑒于醫療服務的特殊性，必須掌握醫療服務的需求和供給，引導和控制醫療服務供需雙方的行為，確保醫療保險資源、基金的合理利用。保費測算的復雜性，受益人會多次遭遇疾病風險，而且風險的強度不同，且在醫保費用支付過程中，醫療機構存在誘導醫療消費需求的積極性和空間，參保人也存在要求過度醫療的積極性和空間，導致每個人的醫療消費開支彈性很大。

因此，社會醫療保險相對于其他社會保險項目，在風險的測算和費用的控制等方面更加復雜和困難。社會醫療保險制度的這些特殊性，都要求在管理中必須掌握并利用好相關專業知識和規律，否則很容易跑偏。