肛周橫紋肌肉瘤根治性同步放化療1例

王久紅，于 雷,閆文星，賈曉晶

(吉林大學第二醫院 放療科，吉林 長春 130041)

橫紋肌肉瘤(RMS)是起源于間葉細胞的一種惡性腫瘤，是兒童最常見的軟組織肉瘤，根據組織學和遺傳學特點可分為較常見、預后較好的胚胎型、更具侵襲性的腺泡型和罕見的成人多形型。小兒橫紋肌肉瘤以胚胎型居多，好發部位與組織學類型和年齡相關，以頭頸部、泌尿生殖系統、四肢及腹膜后多見[1]。但肛周橫紋肌肉瘤(PRMS)較為少見，僅占RMS的2%,并伴有高風險和低治愈率，預后極差[2]。腫瘤呈浸潤生長，生長迅速，轉移較早，多經淋巴及血行轉移，大部分患兒就診時已達Ⅲ-Ⅳ期[3]。本文報道1例15歲少女，患胚胎型會陰及肛周橫紋肌肉瘤，初診時即為Ⅲ期，且伴腹股溝及腹主動脈旁淋巴結轉移，經同步放化療后近期療效達CR。

1 病例資料

患者，女性，15歲，因洗澡時發現肛門處一無痛性質硬腫物，約黃豆大小，1周后腫物呈進行性增大，伴行走困難就診我院，入院查體：(胸膝位)肛周6點位約肛緣處可觸及一2 cm×2 cm灰紅色質硬腫物，無壓痛，活動度欠佳，腫物表面尚光滑，未見膿性分泌物溢出，余未見異常。直腸指診：進指6點位可觸及一大小約2 cm×2 cm×5 cm橢圓形質硬腫物，退指指套無血染及膿染。

輔助檢查：①腫瘤標志物未見異常。②盆腔MR：肛門區可見團塊影，大小約43 mm×59 mm×54 mm，與陰道后緣分界不清，增強掃描后邊緣明顯強化，其內強化不均。雙側髂血管走行區、腹股溝區可見多發團塊影，較大者短徑約28 mm，增強掃描呈不均勻強化。③腸鏡檢查所見：距肛門約3 cm至肛緣可見一處半球形隆起樣改變，直腸約1.5 cm，表面黏膜光滑，色澤同周邊。行肛周腫物活檢術。④常規病理診斷：(肛周)惡性腫瘤，免疫組化染色結果:CK(AE1/AE3)(-)、CD99(弱+)、CD56(+)、Desmin(散在+)、CgA(-)、H-Caldesmon(-)、Ki67(陽性率70%)、LCA(-)、MyoD1(+)、Myogenin(+)、Vimentin(+)、WT1(+)、TdT(-)、Syn(-)、MPO(-)。染色支持胚胎型橫紋肌肉瘤。⑤PET-CT提示肛門區考慮為MT,右側髂總、雙側髂外及雙側腹股溝多發淋巴結轉移、右側臀大肌局部考慮為轉移病灶。綜上臨床資料可明確診斷為肛周橫紋肌肉瘤 T2N1M0Ⅲ期。

患者家屬因手術無法保留肛門拒絕行Miles手術治療，考慮該患腫瘤較大，分期較晚，給予同步放化療，化療方案為：吡柔比星聯合洛鉑；放射治療技術為三維旋轉調強放射治療(VMAT)，通過CT定位圖像結合核磁及PET-CT確定靶區范圍，腫瘤原發灶(GTV)為肛門區瘤體，淋巴結轉移灶(GTVnd)包括腹主動脈旁、閉孔、髂內及髂外、腹溝股淋巴結陽性淋巴結，臨床靶區( CTV)包括GTV、GTVnd、腹主動脈旁、閉孔、骶前、髂內、髂外及腹股溝淋巴結引流區。一程計劃為 PGTV 60Gy /25 f，PTV 50 Gy /25 f,GTVnd 60 Gy / 25f。治療計劃符合臨床處方劑量要求。期間治療至13次、18次時出現1、2級放射性皮膚炎；期間同步給予2周期以上方案化療，骨髓抑制程度可達IV級，促造血治療后可恢復正常。治療結束后復查盆腔MRI提示與前片比較：肛門區占位性病變明顯減小；雙側髂血管旁、腹股溝區淋巴結明顯減小。家屬要求根治性放療，拒絕手術，遂行2次定位制定二程計劃，PGTV增量至PGTV 70Gy/30 f，PTV 60Gy/30 f。治療期間該患自述無明顯排尿、排便困難，肛門未見明顯狹窄，但肛周皮膚破潰明顯，患者可耐受。3周后行以上方案序貫化療入我科復查核磁病灶消失，肛診未見陽性體征，放射野皮膚恢復良好，無破潰及纖維化，患者自訴二便正常。近期療效評估達CR。

2 討論

多藥聯合的全身化療加局部手術加放療的綜合治療模式是RMS的標準治療方案[4]。一線化療方案為美國兒童腫瘤協作組推薦的VAC方案(長春新堿、放射菌素D、環磷酰胺)，對于肛周橫紋肌肉瘤，大多數患者在初診時已處于晚期，指南不推薦廣泛的一線腫瘤切除手術以避免腫瘤殘存及保護肛門括約肌功能[5]。腹股溝淋巴結受累嚴重影響生存率，淋巴結陽性患者與淋巴結陰性患者的5年OS率分別為為5%、71%[6]。放射治療無疑是缺乏手術適應癥患者增加局控率最好的方式，但缺乏可用的放射治療細節及指南是治療這種罕見疾病的真正困難。

該患雖為胚胎型，預后較其他兩種病理類型相對較好；但具有多項高危因素，僅在1個月內腫瘤進展迅速；且伴有腹主動脈旁及腹股溝等多處淋巴結轉移。鑒于上述高危因素及其他高度惡性腫瘤的臨床治療經驗，遂采取同步放化療的治療模式。治療過程中雖有3到4級的放射性皮膚反應及血液毒性反應，未見明顯胃腸道毒性反應，患者可耐受。近期療效肯定，可達CR。采用同步放化療的治療模式既可以免除手術帶來的痛苦又可以保留肛門功能。

迄今為止，尚無對肛周橫紋肌肉瘤放療治療方面的治療準則，Reguerre[7]等推薦對于所有IRS-Ⅲ患者，包括新輔助化療后腫瘤完全緩解的患者(有或沒有手術)，放療或近距離放療都是必要的；IRS-I患者和3歲以下的IRS-Ⅱ兒童可以不接受放療。 Demoor-Goldschmidt[4]等報道了1例29個月大男嬰，通過9個周期的化療后采用Papillon式的EBRT(28.8Gy/16F)聯合近距離治療，并且在治療后49個月仍保持完全緩解而無括約肌或其他肛門直腸疾病。但本文通過同步放化療的治療模式即可取得良好的近期療效，近距離治療的必要性有待進一步探究。還有目前較為流行的質子放療， Mizumoto[8]等對比多中心臨床試驗質子放療的五年LC，EFS和OS率與使用光子放療類似。急性和晚期毒性反應良好。質子放療似乎代表了兒科RMS的安全有效輻射方式。