血小板聚集率測(cè)定在預(yù)防甲狀腺術(shù)后出血中的作用
——附2例報(bào)道

朱昭暉，蘇 暢，黃沛飛，王海濤，王貴民*，苗忠瑩

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 1.甲狀腺外科;2.二部 內(nèi)分泌科,吉林 長(zhǎng)春130021)

盡管甲狀腺手術(shù)外科技術(shù)已日趨發(fā)展及完善，甲狀腺術(shù)后出血仍是威脅患者生命安全的重要因素。據(jù)報(bào)道，甲狀腺術(shù)后出血需再手術(shù)的發(fā)生率約0.36%-4.3%[1]。下面是兩例血小板功能異常所致的甲狀腺術(shù)后出血病例。

1 臨床資料

1.1患者,女，52歲，因“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”入院。既往“高血壓”病史20年，最高“200/115 mmHg”，不規(guī)律口服倍他樂克，1片，1/日，血壓控制不佳；否認(rèn)服用其它藥物。術(shù)前血常規(guī):PLT：329×109/L，PCT：0.35%，MPV：11 fL；凝血常規(guī)：TT：14.6 s，APTT：28.3 s，PT：9.7 s，INR：0.83，PTR：0.83，PTA：120 %，F(xiàn)BG：2.72 g/L。于全麻下行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血約40 ml。術(shù)后第1天，頸部皮膚略腫脹，無呼吸困難，頸部引流出淡血性液體約50 ml。術(shù)后第2天，頸部切口上方出現(xiàn)瘀斑，考慮皮下滲血所致，予以硫酸鎂濕敷，引流量約30 ml；晚間切口略滲血，予以頸部加壓包扎。術(shù)后第3天，頸部切口上方及前胸部出現(xiàn)淡紫色瘀斑，引流量約10 ml，拔除引流管，切口內(nèi)放置皮瓣引流。術(shù)后第4天，瘀斑較前明顯，皮瓣引流出血性液體約5 ml。術(shù)后第5天，查體同前，拔除皮瓣；追問病史：患者近3個(gè)月間斷口服阿司匹林50 mg，2/日；請(qǐng)血液科會(huì)診，建議復(fù)查血常規(guī)、凝血常規(guī)、血小板功能及凝血因子。術(shù)后第6天，下頜及前胸部紫色瘀斑，化驗(yàn)結(jié)果回報(bào):血常規(guī):PLT：316×109/L，PCT：0.30 %，MPV：10 fL；凝血常規(guī)：TT：14.8 s，APTT：28.8 s，PT：10.9 s，INR：0.93，PTR：0.93，PTA：120 %， FBG：3.58 g/L；凝血因子Ⅷ：66.3 (50%-150%)；血小板聚集測(cè)定(55%-90%)：ADP誘導(dǎo)劑：1.8%，膠原誘導(dǎo)劑：92.4%，腎上腺素誘導(dǎo)劑：93.5%，花生四烯酸誘導(dǎo)劑：90.3%，予以酚磺乙胺改善血小板功能。術(shù)后第9天，下頜及前胸部瘀斑淡化減少，拆線出院。

1.2患者,男，44歲，因“甲狀腺癌”入院。既往體健，否認(rèn)服用藥物。術(shù)前血常規(guī)：PLT：149×109/L，PCT：0.18 %，MPV：12 fL；凝血常規(guī)：TT：18.4 s，APTT：28.2 s，PT：13.0 s，INR：1.13，PTR：1.12，PTA：78 %，F(xiàn)BG：2.04 g/L。于全麻下行雙側(cè)甲狀腺全切、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血約50 ml。術(shù)后4 h，無明顯誘因出現(xiàn)頸部皮膚腫脹，不伴呼吸困難及疼痛，考慮皮下血腫，立即打開切口，見彌漫性滲血，未見活動(dòng)性出血，放出皮下積血約20 ml，切口上方加壓包扎。術(shù)后第1天，頸部皮膚青紫、腫脹，頸部引流出血性液體約110 ml，復(fù)查凝血功能、凝血因子及血小板功能：TT：17.8 s，APTT：27.5 s，PT：14.6 s，INR：1.26，PTR：1.26，PTA：60 %， FBG：2.09 g/L；凝血因子：Ⅱ：103.9 (50%-140%)，Ⅴ：145.1 (50%-113%)，Ⅶ：90 (50%-129%)，Ⅷ：140.4 (50%-150%)，Ⅸ：130 (60%-150%)，Ⅹ：47 (65%-150%)，Ⅺ：118.7 (65%-150%)；血小板聚集測(cè)定(55%-90%)：ADP誘導(dǎo)劑：58.8%，膠原誘導(dǎo)劑：70.7%，腎上腺素誘導(dǎo)劑：28.5%，花生四烯酸誘導(dǎo)劑：12.8%，予以酚磺乙胺改善血小板功能，硫酸鎂濕敷。術(shù)后第2天，頸部皮膚青紫腫脹較前加重，引流量約20 ml，追問病史：患者平時(shí)服用葛根粉，20 g，1/日，沖服。術(shù)后第4天，拔除引流管。術(shù)后第6天，頸部皮膚青紫腫脹緩解。

2 討論

甲狀腺術(shù)后出血是甲狀腺手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，也是威脅患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。由于頸前空間狹小，積血50 ml即可產(chǎn)生氣管壓迫癥狀，超過100 ml可明顯壓迫氣管，引起呼吸困難甚至窒息[3]。但即使經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生仔細(xì)操作后明確無血管活動(dòng)性出血，仍會(huì)發(fā)生不明原因的術(shù)后出血。由于術(shù)前常規(guī)血小板及凝血象檢查不能反映血小板聚集功能，故其功能的異常易被忽視，從而增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。我們應(yīng)對(duì)影響血小板功能的因素加強(qiáng)管理，而血小板聚集率能有效反映抗血小板藥物的效果[4]。

一份對(duì)甲狀腺術(shù)后出血危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究中，雖未表明阿司匹林等抗血小板治療對(duì)其有意義，但值得注意的是列入研究的16個(gè)出血病例中即有1個(gè)接受抗血小板治療[5]。另一項(xiàng)甲狀腺術(shù)后出血危險(xiǎn)因素的薈萃分析顯示，抗血栓藥物的應(yīng)用可增加出血風(fēng)險(xiǎn)[6]。由于心血管疾病發(fā)病率的增加，接受抗血小板治療甚至冠脈介入治療的人群也在增多。其中一部分人群在PCI術(shù)后需行非心臟手術(shù)。目前指南建議，在術(shù)前7-10天停用抗血小板藥物，以減少出血的風(fēng)險(xiǎn)[7]。但對(duì)于這一建議，仍爭(zhēng)議頗多。一方面，有研究表明，對(duì)于服用阿司匹林預(yù)防繼發(fā)心血管事件的患者，若術(shù)前停藥，則阿司匹林戒斷綜合征導(dǎo)致嚴(yán)重血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，與此相比，圍手術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)很小[8]。并且，冠脈支架置入后完全內(nèi)皮化需4-6周(裸金屬支架)或長(zhǎng)達(dá)1年(藥物洗脫支架)，在此期間血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)最大，若停用抗血小板藥物進(jìn)行手術(shù)，心梗發(fā)生率及死亡率是延遲手術(shù)或最大藥物劑量治療情況下的5-10倍[7]。另一方面，2014年一項(xiàng)POISE-2研究表明，術(shù)前及術(shù)后早期服用阿司匹林并未減少死亡率或心梗事件，反而會(huì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)的增加[9]。但有趣的是，2017年AHA科學(xué)年會(huì)上公布的POISE-2的PCI亞組分析結(jié)果表明，圍手術(shù)期應(yīng)用阿司匹林可能獲益，每1000例既往PCI病史患者，可預(yù)防59例心梗事件的發(fā)生，也有引起8例大出血的風(fēng)險(xiǎn)[10]。不過，所有的研究均未單獨(dú)考慮血小板聚集率及其與出血的相關(guān)性。

這兩種相悖的結(jié)論可能與血栓事件的危險(xiǎn)分層有關(guān)。因此，臨床醫(yī)生需權(quán)衡血栓形成與出血的風(fēng)險(xiǎn)以制定治療策略。甲狀腺手術(shù)多為非急診手術(shù)，對(duì)于PCI術(shù)后患者，至少應(yīng)在支架置入后>6周(裸金屬支架)或>1年(藥物洗脫支架)再行手術(shù)，且術(shù)前應(yīng)兼顧考慮手術(shù)范圍、手術(shù)時(shí)間、是否伴有高血壓、橋本等術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，并監(jiān)測(cè)凝血及血小板聚集功能，綜合評(píng)估以決定是否停用抗血小板藥物，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。對(duì)于非PCI術(shù)后的冠心病患者，尚未發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期應(yīng)用阿司匹林有降低心梗的益處，故建議術(shù)前應(yīng)至少停藥7-10天，待血小板功能健全后再行手術(shù)治療。

圍手術(shù)期抗血小板藥物的“橋接策略”也值得關(guān)注。有研究報(bào)道了其與短效糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa抑制劑(如替羅非班)的橋接作用。GPⅡb/Ⅲa抑制劑是一種可逆性受體拮抗劑。當(dāng)需要藥物撤離時(shí)，靜脈注射GPⅡb/Ⅲa抑制劑出血風(fēng)險(xiǎn)較低，并可提供有效的抗血栓保護(hù)[7]。但“橋接策略”的有效性及安全性仍待進(jìn)一步評(píng)估。

圍手術(shù)期停用抗血小板治療后，術(shù)后再次使用的時(shí)機(jī)也有爭(zhēng)議。有文獻(xiàn)明確定義在術(shù)后第5天重新引入。也有研究表明，只要患者可以口服藥物且臨床醫(yī)生認(rèn)為可承受術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，即可恢復(fù)抗血小板治療[11]。在甲狀腺手術(shù)圍手術(shù)期中，本人認(rèn)為若無明顯出血傾向，即可重新使用。

隨著祖國(guó)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中藥的應(yīng)用越來越普及，部分人群甚至將中藥當(dāng)作保健品長(zhǎng)期服用。由于中藥成分復(fù)雜，許多藥物作用機(jī)制尚不明確，故圍手術(shù)期對(duì)中藥的管理應(yīng)更嚴(yán)格。活血化瘀中藥抗凝血作用機(jī)制可能包括抗凝血、抗血栓和抑制血小板功能三個(gè)方面。文獻(xiàn)報(bào)道的有活血化瘀作用的藥物如下：三七、川芎、紅花、當(dāng)歸、莪術(shù)、蒼術(shù)、甘遂、羌活、白芍、地龍、水蛭、郁金、澤蘭、桃仁、甘草、干姜、連翹、仙鶴草、白芷、葛根、黃芩、金銀花、劉寄奴、山藥等[12]。丹參制劑與銀杏制劑也可通過ADP、PAF等途徑抑制血小板聚集。其中，銀杏內(nèi)酯是已被證明的最強(qiáng)的天然PAF活化抑制劑。我院甲狀腺外科還發(fā)生過常年口服紅蓼或紅花泡腳等致術(shù)后出血的案例。但對(duì)于中藥制劑的術(shù)前停藥時(shí)間，尚缺乏實(shí)驗(yàn)證據(jù)，臨床上常建議停藥2周后復(fù)查血小板聚集率。

除此之外，鎮(zhèn)痛片類藥物及魚油等保健品亦可影響血小板功能，且此類藥物或食物服用人群較多。因此，臨床工作中的病史采集尤為重要，由于服用抗血小板藥物及中藥的病史較為隱匿，應(yīng)特別詢問是否有此類制劑服用史，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)至有條件的醫(yī)院檢驗(yàn)血小板功能，須在血小板功能正常的情況下進(jìn)行手術(shù)。

血小板聚集率的測(cè)定在甲狀腺手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用，可幫助針對(duì)不同個(gè)體制定相應(yīng)的治療方案，降低術(shù)后出血的可控風(fēng)險(xiǎn)，防患于未然。

注：PLT：血小板[(125-350)×109/L]；PCT：血小板比容(0.108%-0.282%)；MPV：平均血小板體積(7-11 fL)；TT：凝血酶時(shí)間(11-21 s)；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間(20-40 s)；PT：凝血酶原時(shí)間(9-13 s)；INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(0.8-1.2)；PTR：凝血酶原時(shí)間比值(0.8-1.2)；PTA：凝血酶原活動(dòng)度(80%-120%)；FBG：纖維蛋白原(1.8-4 g/L)