重癥銀屑病并發菌血癥15例臨床研究

董海玲 劉 芳 湯自潔 龐曉文

銀屑病皮損面積廣泛，皮膚屏障功能遭到破壞，出現菌血癥并不少見，筆者對我院收治的15例重癥銀屑病并發菌血癥患者臨床特點進行了回顧性分析，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 15例重癥銀屑病并發菌血癥患者均為我院皮膚科2012-2017年住院患者，其中男14例，女1例，年齡14～66歲，平均41.5歲。9例為紅皮病型銀屑病；5例為紅皮病型銀屑病合并膿皰型銀屑病；1例為紅皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病、關節病型銀屑病并發患者。銀屑病病史7個月到30年，紅皮病病程2周至3年；全身泛發膿皰10天至2個月；關節炎病史5個月；入院前高熱病程5天至3個月；4例有家族史。

1.2 既往治療 明確連續系統應用糖皮質激素者8例(1個月至2年)；明確應用免疫抑制治療者4例；曾口服阿維A膠囊治療者7例；15例患者均曾反復口服多家醫療機構中藥類制劑，其中網絡購藥3例，藥物成份不明；2例反復多年自行口服多種非甾體類抗炎藥治療。

1.3 病情加重誘因 不規則系統應用糖皮質激素，突然停用導致皮損泛發全身者6例；口服治療其他疾病藥物導致銀屑病由尋常型發展為泛發膿皰型者2例(其中米諾環素1例、美托洛爾1例)；口服不明成份中藥類藥物導致皮損逐漸加重者5例；勞累后上呼吸道感染誘發皮損迅速加重者2例。

1.4 臨床表現 15例患者均全身彌漫潮紅伴大片鱗屑，皮損面積均大于體表面積95%，伴不同程度瘙癢，5例頭皮、面部、軀干、四肢泛發約米粒至黃豆大膿皰，部分互相融合成膿湖，伴明顯疼痛；1例左手第二指近端關節、左膝關節、右足第二趾關節明顯紅腫壓痛。15例指趾甲不同程度頂針樣凹點、粗糙不平、甲板增厚、渾濁等改變。均反復高熱，達體溫40℃以上者11例，伴不同程度畏寒、寒顫、乏力、頭痛、心慌等系統癥狀，高熱伴胸悶者4例。

1.5 實驗室檢查 15例患者血常規白細胞出現異常增高(10.3～21.9)×G/L，同時中性粒細胞計數及百分比均明顯增高；3例紅細胞計數(2.6～2.7)×T/L及血紅蛋白(81～84 g/L)均偏低；10例總蛋白偏低(29.1～55.5 g/L),同時白蛋白偏低(19.3～33.1 g/L)；6例谷丙轉氨酶偏高(56～84 U/L)；血沉均異常(24～140 mm/h)；C-反應蛋白均異常(13～287 mg/L)；降鈣素原均異常(0.11～2.38 ng/mL)。9例血培養為金黃色葡萄球菌陽性(其中2例為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)；4例為表皮葡萄球菌陽性(均為耐甲氧西林表皮葡萄球菌)；1例為人葡萄球菌陽性、1例沃氏葡萄球菌陽性。均對萬古霉素、利奈唑胺、莫西沙星等藥物敏感。

2 治療及結果

15例重癥銀屑病患者均給予口服阿維A控制皮損，同時依據病情選用靜滴復方甘草酸苷注射液、二丁酰環磷腺苷鈣注射液等，高熱時多次抽取血培養，待血培養結果回報明確診斷菌血癥后及時給予抗生素控制，其中13例靜滴萬古霉素，1例靜滴替考拉寧，1例靜滴莫西沙星注射液，療程為7～10天，菌血癥均得到良好控制，皮損同時明顯減輕。1例紅皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病、關節病型銀屑病同時并發患者，菌血癥治愈后加用環孢菌素控制關節、皮損癥狀，并逐漸停用阿維A膠囊，患者關節疼痛明顯緩解，皮損亦繼續減輕。15例重癥銀屑病患者高熱時均臨時給予解熱鎮痛藥物退熱，其中13例均逐漸恢復正常體溫，有2例患者體溫超過39.5℃，皮損亦迅速加重，且頭痛、胸悶等癥狀亦較明顯，臨時給予靜滴地塞米松注射液5 mg(住院期間不超過3次),患者體溫逐漸恢復正常。

3 討論

銀屑病是一種常見的慢性炎癥性皮膚病，易反復發作，本資料中3例患者甚至選擇了網絡購藥，藥物成份不明，不正規治療常導致尋常型銀屑病加重發展為重癥銀屑病。李霞等[1]對200例銀屑病患者進行了面對面問卷調查發現有50例(25%)患者存在不規范求醫行為，同時發現分別有22.5%和9.0%的患者有抑郁和焦慮癥狀，患者PASI評分越高，越容易出現不規范求醫行為。因此，在對銀屑病患者進行藥物治療的同時，應給予心理教育、疾病知識教育、治療用藥及依從性教育、飲食指導及家庭健康教育等健康教育指導[2]。

本資料15例患者全身均彌漫潮紅斑、大片鱗屑，反復高熱，部分患者同時伴有全身多發膿皰，其中1例伴多關節腫痛，依據皮損特征，均給予口服阿維A膠囊為主要控制皮損藥物，待靜脈血培養結果陽性，給予敏感抗生素控制菌血癥，15例患者紅斑、鱗屑面積均逐漸縮小，膿皰亦逐漸消退。其中1例關節受損患者待菌血癥治愈及皮損明顯減輕后，關節腫痛癥狀仍較明顯，加用環孢素治療，并逐漸停用阿維A膠囊，患者皮損及關節癥狀繼續減輕。阿維A治療銀屑病機制有一定的獨特性，涉及到免疫反應、血管生成、炎癥過程及細胞增生等銀屑病發病的多個環節，且無細胞毒性及免疫抑制作用[3],是治療銀屑病的重要系統治療藥物之一，對皮損控制較好，但對關節腫痛基本無效。在臨床工作中，我們發現對未合并菌血癥的伴有高熱癥狀的重癥銀屑病患者，給予阿維A膠囊等常規治療后患者高熱癥狀緩解較快，故建議對于反復高熱患者應多次抽取血培養，盡早明確是否合并菌血癥。

本文中有2例患者分別服用米諾環素、美托洛爾后銀屑病明顯加重。關于藥物誘發和加重銀屑病的臨床和組織學的數據分析，有助于研究銀屑病的病因和發病機制，對易感個體的預防有重要意義[4]。

本組資料血培養均為革蘭氏陽性球菌，以金黃色葡萄球菌為主，其中兩例為MRSA。致病菌的耐藥性近年來呈顯著增加趨勢，抗生素濫用使病菌的耐藥性增強。加強抗菌藥物的管理與監測是合理使用抗菌藥物必不可少的措施，而抗菌藥物臨床應用的分級管理是抗菌藥物管理的核心，多學科協作實施抗菌藥物管理項目[5]，有助于減少抗菌藥物過度使用，延緩細菌耐藥上升的趨勢。

目前，中重度銀屑病患者維持治療的常用治療方法包括傳統藥物如甲氨蝶呤、環孢素、阿維A、光療，但目前的觀點認為傳統治療長期使用的安全性有待考察，生物制劑由于其靶向作用，毒性較小，成為近來維持治療的新選擇[6]。

[1] 李霞，羅丹，邱陽陽，等. 綜合醫院銀屑病患者的求醫行為特征分析[J]. 中南大學學報,2016,41(60):612-617.

[2] 楊偉琴，黃林婷，魯智勇，等. 銀屑病患者健康教育研究進展[J]. 中國麻風皮膚病雜志,2016,32(11):695-597.

[3] Carretero G, Ribera M, Belinchón I, et al. Guidelines for the use of aeitretin in psoriasis. Psoriasis group of the spanish academy of dermatology and venereology[J]. Actas Dermosifiliogr,2013,104(7):598-616.

[4] 刁玉華,李冰,王剛.誘發和加重銀屑病的藥物研究進展[J].國際皮膚性病學雜志,2016,42(7):211-219.

[5] Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, et al. Implementing an antibiotic stewardship program: guidelines by the infectious diseases society of America and the society for health care epidemiology of America[J]. Clin Infect Dis,2016,62(10):51-77.

[6] 楊瑩,陳敏,崔盤根.中重度銀屑病的維持治療[J].中華皮膚科雜志，2014,47(9):682-684.