直腸癌術后吻合口瘺影響因素及防治的研究進展

趙澤云，王 爽，穆 玉，張明威，李永波，薛旺生，王 旻*

(吉林大學第二醫院 1.結直腸肛門外科;2.皮膚科，吉林 長春130041)

直腸癌是目前最常見的惡性腫瘤之一，根據癌癥研究中心統計，在世界范圍內結直腸癌的發病率居男性發病率第3位，女性第2位，病死率占所有惡性腫瘤第2位[1]。自1982年Heald等首次提出全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)的概念[2]，現在TME已經成為直腸癌手術的標準。 近年來，隨著對解剖結構的進一步深入研究及手術器械的改進，直腸癌的保肛手術率明顯增加。但吻合口瘺依然是直腸癌手術中一大難題，一旦發生瘺，將嚴重影響術后恢復進程甚至造成患者死亡。本文就直腸癌吻合口瘺的相關影響因素及防治措施作一綜述。

1 自身狀態

1.1年齡研究發現，年齡與吻合口瘺的發生率呈正相關。隨著年齡的增長，機體免疫力下降、組織修復愈合能力降低、對手術等的耐受程度降低，吻合口瘺的發生率有所增加。周燦等[3]通過對1999年-2009年我國19篇關于直腸癌的文章進行Meta分析得出年齡≥ 60 歲的患者吻合口瘺的發生率高于<60歲者，且兩者間具有統計學意義。但李世邦等[4]對2002年-2012年的19篇文章通過Meta分析得出吻合口瘺與年齡兩者之間無關。

1.2性別男性的吻合口瘺發生率高于女性。主要原因是男性的骨盆較女性狹窄，手術操作空間受限，難度系數增大。曾祥岳等[5]對734例直腸癌患者進行大樣本分析，得出一致結論。Rudinskaite等[6]的研究證明高位直腸癌中性別無統計學差異，中低位直腸癌中男性瘺的風險高于女性。也有相關文獻指出吻合口瘺的發生率與性別沒有相關性。趙文韜[7]等通過對158例直腸癌切除患者進行單因素分析，發現年齡、性別均與吻合口瘺無關。

1.3體質指數(BMI) 肥胖的患者吻合口瘺的發生概率更高。這主要由于肥胖患者直腸側壁脂肪組織較多，手術操作困難增大，且肥厚的系膜在盆腔骶岬處受壓影響局部血供。Buchs等[8]的研究發現BMI>25的患者吻合口瘺明顯高于BMI≤25組。張展志等[9]通過對行腹腔鏡直腸癌患者進行對比研究得出相似結論。

1.4新輔助治療新輔助治療的目的只要是使腫瘤降期、減少局部復發及遠處轉移。但是由于繼發性纖維化和新生血管的生成導致手術難度增加，吻合口瘺的風險隨之增高。曾祥躍等[5]的大樣本研究證實此結論。Camma等[10]的一項Meta分析結果證實吻合口的發生與放療的劑量有關，劑量越大，瘺的可能性越高。

1.5術前腸梗阻術前存在腸梗阻使腸壁水腫、術中腸管吻合困難，且無法進行術前腸道準備，大量厭氧菌產生細胞毒性，繼發感染增加瘺的風險。Ruggiero等[11]的多中心研究表明術前合并腸梗阻及急診手術的患者吻合口瘺的發生率及死亡率均較對比組高。

1.6糖尿病糖尿病患者并發微血管病變，導致直腸吻合口血供不足增加瘺的風險[12]。同時蛋白的糖化使蛋白變性，組織愈合能力減退、抗感染能力降低。蘇江[13]對218例直腸癌患者進行回顧性分析發現合并糖尿病的患者瘺的發生率明顯高于對照組。

1.7營養狀態低蛋白血癥的患者更易并發瘺。低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低，液體轉移至組織間液，引起腸壁水腫影響吻合口愈合。同時低蛋白使膠體合成減少，組織修復再生能力減低。Tisdaled等[14]的國際多中心研究證明白蛋白水平<30 g/L時更易發生瘺。蘇江[13]的結論與此一致。張展志等[9]的研究行腹腔鏡直腸癌的患者發現術前白蛋白<45 g/L吻合口瘺發生率顯著高于對照組。

1.8腫瘤位置腫瘤距離肛緣越近，手術分離越困難、止血越不精確、腸管閉合越難分離周圍脂肪組織、吻合時張力越大，尤其是在開腹手術中，手術視野更加受限，增加盲目鈍性分離可能。江蘇[13]的研究數據顯示距離肛門5.5 cm以下的患者術后吻合口瘺發生率顯著高于5.5-7 cm(P=0．0241)。孔杰等[15]認為吻合口距離肛門<5 cm是直腸癌吻合口瘺的獨立危險因素。

2 手術相關因素

2.1吻合方法傳統手術采用手工吻合方法，受操作人員技術水平的限制，導致吻合口針距、進針深度等不易控制，瘺的風險增加。隨著醫療技術的革新及醫療器械的改進，雙吻合器的技術應用越來越廣，特別適合中低位直腸癌，操作簡單、安全可行、切緣切割整齊，降低了吻合口瘺的發生率。閉合器、吻合器選擇不當，未能與患者腸壁厚度相適應，吻合時腸管有皺褶，釘合不嚴密，均易造成瘺。蘇江[13]的研究表明雙吻合器在超低位直腸癌中更有優勢，但與單吻合器相比沒有統計學差異。

2.2預防性造瘺預防性造瘺一般在末端回腸或橫結腸行雙腔造瘺，主要目的是為了減輕吻合口的壓力及防止感染。通過糞便的轉流，給吻合口周圍提供相對清潔的環境，即使發生吻合口瘺，糞便主要經末端回腸造瘺口排出，能促進下游吻合口的生長。且患者可以早進食，促進腸道蠕動、吸收及機體機能快速恢復。張培新等[16]認為末端回腸預防性造瘺對低位直腸癌吻合口瘺有保護左右。曹海生等[17]對312例直腸癌患者進行統計分析，其中行橫結腸預防性造瘺的患者發生瘺的概率為3.2%，對照組為8.4%，兩者具有統計學意義。

2.3手術時間、術中出血量Qu H等[18]通過對7個前瞻性研究、7個回顧性研究的4580例患者進行匯總分析，發現手術時間過長(P=0.000 2)與吻合口瘺密切相關。目前對于手術時間、術中出血時間與吻合口瘺的關系尚無一致的結論。孔杰等[15]對446例中低位直腸癌手術患者進行統計分析，發現手術時間>140 min瘺的發生率為8.4%，≤140 min瘺的發生率為7.7%，P值>0.05，沒有統計學意義。張展志[9]等通過單變量分析，手術時間以4 h為界、術中出血量以300 ml為界，發現兩組間與吻合口瘺沒有相關性。

2.4手術術式有研究指出腹腔鏡手術與傳統開腹手術相比，對機體的損傷較小、手術操作更精確、對周圍血管、神經的損傷更小，術后恢復快，吻合口瘺的風險更低。Bennis等[19]指出腹腔鏡雖然具有創傷小等優點，但瘺的風險較高。可能由于腹腔鏡手術初始推廣階段術者對手術器械的熟練度及手術視野的不適應導致瘺的發生率較高。付大鵬等[20]對8篇文獻中的2603例直腸癌患者進行Meta分析發現腹腔鏡組瘺的發生率是開腹組的1.25倍，但兩者之間沒有統計學意義。

2.5盆腔引流管引流管放置數量過少或位置不當，導致盆腔積液引流不暢，繼發盆腔感染及盆腔積膿，不利于吻合口生長。王新等[21]研究發現引流管數量與吻合口瘺沒有統計學意義。

3 預防方法

3.1術前準備充分術前準備包括腸道準備及全身營養準備。對于不伴有腸梗阻的患者一般于術前1-2日行清腸準備，常用的藥物有聚乙二醇散劑等。同時提前3天進行腸道抗生素口服，常用的有甲硝唑片聯合慶大霉素膠囊；伴有腸梗阻的患者可給予清潔灌腸等處理，病情允許時可于內鏡下行腸道支架植入術，待梗阻緩解后擇期行根治性手術。全身營養準備包括術前積極糾正貧血、低蛋白血癥、電解質紊亂，控制血糖水平等[22]。

3.2術中操作精細術中合理、規范、精細的操作關系手術的成敗及術后恢復的效果。直腸癌手術的關鍵步驟是腸系膜下動脈根部的游離、盆腔直腸周圍腸管的裸化及腸管吻合。腸系膜下動脈的尋找需依賴正確的膜解剖層次，合理的解剖層次可減少對周圍血管、神經的損傷；腸管的裸化盡量完整，既要遵從TEM的操作原則，同時保證術中未傷破腸管；腸管吻合口保證有血管供應及盡量減少吻合口張力。術中肛管、骶引及腹引的位置及對引流管的正確選擇及放置也可降低吻合口瘺的發生。吻合口上方留置肛管對于早期腸道內產生的氣體、糞便起到減壓、引流作用[23]。對于術中吻合欠佳或吻合口位置較低的患者可行末端回腸或橫結腸預防性造瘺術。

3.3術后護理到位切口換藥、腹部引流管觀察、肛管及骶引的觀察及處理可以及時避免瘺發生或當瘺發生時采取有效措施。無論腹腔鏡手術還是開腹手術嚴格進行術后切口換藥，特別注意調整盆腔引流管的位置，保證引流充分。建議術后1天可進食少量水，爭取術后3天進食全流食，促進腸蠕動[22,24]。

4 治療方法

4.1保守治療直腸癌吻合口大部位位于盆底腹膜返折處，一旦發生吻合口瘺，若瘺的范圍不是很大，腸內容物易局限于盆底或骶前，較少出現彌漫性腹膜炎,為保守治療提供了依據[25]。常用的方法有禁食水、營養支持、抗生素控制感染、引流管沖洗、彩超或CT引導下穿刺[26]。

4.2手術治療如果保守治療后吻合口瘺局部癥狀沒有得到有效控制，應積極手術治療[27]。最常見的處理方法是行二次手術末端回腸造瘺術，術中腹腔沖洗引流可有效控制感染；對吻合口瘺可進行局部加固縫合防止病情進一步進展；回腸造瘺使糞便轉流，減輕吻合口壓力。

綜上所述，對于外科醫生而言吻合口瘺一直是直腸癌患者手術的一大挑戰。掌握其高危因素可以有效的規避一些風險，一旦發生吻合口瘺，積極有效的內外科干預可以將損失降至最低。

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