帶狀皰疹后遺神經痛的研究進展

陳清華

（浙江大學醫學院附屬第一醫院麻醉科 浙江 杭州 310003）

1.定義

急性帶狀皰疹（AHZ）是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性感染性皮膚病。部分患者被感染后，病毒潛伏在感覺顱神經和脊髓背根神經節的神經節中多年而沒有引發癥狀，隨著年齡，壓力或疾病相關的細胞介導免疫力的減少，休眠水痘帶狀皰疹病毒重新激活出現癥狀。盡管AHZ的癥狀通常在2～4周內消退，但大約10%的患者出現帶狀皰疹后遺神經痛（PHN）。PHN通常定義為急性帶狀皰疹皮損愈合后，受累區域持續疼痛時間＞3 個月[1]。

2.預防

帶狀皰疹疫苗于2006年獲得美國FDA批準，用于60歲或以上的成年人，并于2011年被批準用于50歲的患者。在一項大型帶狀皰疹預防研究中，受試者隨機接受帶狀皰疹疫苗或安慰劑治療，與安慰劑相比，該疫苗使帶狀皰疹感染的發生率降低了約50%[2]。帶狀皰疹疫苗是一種活病毒疫苗，不應給予大多數免疫功能低下的患者，但疾病控制和預防免疫實踐咨詢委員會仍主張在60歲及以上的免疫功能正常的患者中定期使用帶狀皰疹疫苗。

3.診斷

3.1 病史

盡管AHZ通常易于識別，但PHN很難診斷，因為AHZ皮疹清除后疼痛很久的患者，可能不記得皮疹或將當前疼痛與其聯系起來。在PHN的診斷中，要詳細詢問患者疼痛的性質。PHN疼痛通常局限于單側軀干的某一帶，呈間歇性，慢性疼痛，足夠強烈以干擾睡眠和日常活動。疼痛可能呈瘙癢，灼熱，尖銳，刺痛等性質。加重因素包括輕觸，如觸摸衣物。詢問病史可能有助于PHN的鑒別診斷，包括近期病史或單純皰疹病毒，膿皰病，自身免疫性水皰病，皰疹樣皮炎和藥物相關性皮疹的存在。

3.2 體格檢查

體格檢查會發現以前的AHZ區域可能出現皮膚瘢痕。一些非機械性可以誘發劇烈疼痛，如刷子輕刷，衣服摩擦。患者可能存在痛覺過敏、感覺減退或麻木等癥狀。

4.治療

4.1 一線治療

4.1.1 三環類抗抑郁藥 臨床常用的有阿米替林、多慮平、賽樂特等，其鎮痛作用機制在于抑制去甲腎上腺素、5-羥色胺再攝取和阻滯鈉通道，進而調節下行疼痛通路。這些藥物起效相對緩慢，常見的不良反應包括抗膽堿能作用(口干、視力模糊、尿潴留)、直立性低血壓、鎮靜和嗜睡、心律失常等。

4.1.2 加巴噴丁和普瑞巴林 抗癲癇藥加巴噴丁和普瑞巴林，作為電壓門控鈣通道阻滯劑與a2-d蛋白結合，抑制中樞性疼痛通路傳導。最常見的不良事件包括嗜睡和頭暈，還可能導致口干，體重增加或外周水腫。

4.1.3 5 %利多卡因貼劑 利多卡因阻斷電壓門控鈉通道，減少受損的初級傳入疼痛感受器產生的異位沖動，從而減弱PHN疼痛感。與全身性藥物相比，它只作用于局部疼痛部位的皮膚，吸收進入全身循環的少，藥物的不良反應明顯減少，短期和長期治療的有效性和耐受性好。常見的不良事件是輕度至中度應用部位反應，如短暫性瘙癢，紅斑和皮炎。

4.2 二線治療

4.2.1 阿片類鎮痛藥 強效阿片類藥物，如羥考酮，嗎啡和美沙酮，可為PHN患者提供有效的鎮痛效果。然而，長期使用這些鎮痛藥存在潛在治療限制性不良事件的風險，包括惡心，鎮靜和便秘。曲馬多是一種中樞作用的弱阿片類藥物和單胺類抑制劑，已被證明在PHN疼痛中不如強阿片類藥物有效，但比強阿片類藥物更耐受。

4.2.2 辣椒素 Capsaicin是一種香草素類I型受體激動劑，受體激活后使皮膚中的神經纖維脫敏產生鎮痛作用，現廣泛用于神經病理性疼痛的治療。但許多患者不能耐受相關的燒灼感，在辣椒素治療早期，超過60%的患者發生應用部位反應，如灼燒，刺痛和紅斑，這是停止治療的主要原因。

4.3 疼痛微創介入治療

4.3.1 脈沖射頻療法 Sluijter(1997)提出脈沖射頻新概念，即使用溫度42℃、射頻頻率2Hz、間歇期120s這一標準脈沖射頻參數[3]。有人提出脈沖射頻作用機制為減少機械性痛覺過敏和下調脊髓背角小膠質細胞活性以及減少pERK的表達。脈沖對頸神經根性疼痛的背根神經節的效果是可靠的。脈沖射頻治療是一種很有前途的新技術，越來越多地應用于慢性疼痛的治療。

4.3.2 神經阻滯術 是指在影像學引導下和電生理監測定位下行選擇性神經阻滯，根據神經受累部位的不同，可以選擇性地行星狀神經節阻滯、硬膜外阻滯、肋間神經阻滯、椎旁神經阻滯。

4.3.3 脊髓電刺激 是將電極植入相應脊髓節段的硬膜外間隙給予適宜的刺激，阻斷疼痛信號的傳導，從而達到鎮痛目的的一種方法，對于藥物治療反應較差的PHN患者是值得嘗試的治療手段。

4.3.4 鞘內藥物輸注系統(IDDS) 是癌痛3階梯治療方案無效之后的一種新型治療手段。IDDS由儲存藥物的植入泵、傳輸藥物到鞘內的導管、可替換的電池以及外部設備程序組成。原理是通過埋藏在患者體內的藥物輸注泵將泵內藥物(阿片類藥物，如嗎啡)輸注到患者的蛛網膜下腔，作用于脊髓相應的位點，阻斷疼痛信號通過脊髓向大腦傳遞，從而達到控制疼痛的目的。

5.結論

帶狀皰疹后遺神經痛（PHN）是一種很難治愈的神經病理性疼痛，長期持續的劇烈疼痛給患者身心帶來巨大的痛苦。隨著人口老齡化，PHN患者的數量不斷增加，如何早期診斷、有效治療及提高患者生活質量是亟待解決的重大問題。因此對PHN要早期診斷，治療應個體化，提倡早期治療、聯合治療。對于嚴重疼痛藥物治療無效的患者，應盡早使用神經阻滯和植入式鞘內藥物輸注系統等緩解疼痛，提高患者生活質量。隨著對帶狀皰疹后遺神經痛研究的逐漸深入，治療帶狀皰疹后遺神經痛的手段越來越多，但部分療法尚缺少大規模的臨床研究評價，如何更合理地提供治療方案，減少并發癥不良事件的發生，還有待進一步的研究和探索。