30例傳染性單核細胞增多癥的臨床分析

莊駿

（江蘇省鎮江市婦幼保健院兒科 江蘇 鎮江 212000）

1.引言

傳染性單核細胞增多癥（infectious mononucleosis，IM）常見于EB病毒感染引起的一種急性自限性傳染病，少數存在由其他病原感染引起的報告，比如人巨細胞病毒（CMV）、HIV病毒、腺病毒、風疹病毒（RV）等。最近幾年來，IM發病較前明顯增多，同時此疾病在患兒的臨床表現較多，給診斷帶來困難，為加深對該病的學習，分析本院收治的30例IM患兒，總結如下。

2.資料與方法

2.1 一般資料

收集本院兒科收治的2016年8月—2018年7月住院的，30位EB病毒相關性IM的不同病案，其中男孩16例；18例患兒年齡≤3歲，3～7歲的患兒12例，發病年紀最小僅10個月，最大6歲。符合IM在第8版諸福棠實用兒科學的診斷標準。

2.2 實驗室檢查

采用人工計數的方法檢測外周血細胞形態、異常淋巴細胞比率。采取ELISA法檢查外周血中EB病毒抗體、常例檢查肝腎功能、腹部彩超、頸部彩超，出院前復查異常指標。

2.3 治療方案

我院治療上除了在患兒急性期的時候，建議增加飲水，臥床休息，給予對癥處置，如解熱、補液、護肝等，可使用阿昔洛韋抗病毒，體重明顯偏低或者超過同齡患兒者，按實際年齡的標準體重及成人劑量為限。

2.4 觀察指標

一般資料（性別、年齡），患兒首發癥狀、發熱持續時間及熱型、淋巴結大小及消退時間、肝脾腫大情況、皮疹形態以及實驗室輔助檢查結果。

3.結果

3.1 一般資料

男：女為1.1∶1，大多年齡≤3歲。發熱28例，熱型不規則，27例發熱≤7d，1例發熱＞9天，23例出現無化膿性、無明顯壓痛的頸部淋巴結腫大，直徑1～4cm，出院時復查頸部B超，相對應的淋巴結較前均有縮小；25例存在咽峽炎，8例患兒扁桃體發現存在滲出或白色膜狀分泌物；5例肝脾腫大，2例肝大；6例皮疹，發病3～10d出現，出現紅色班丘疹5例，1例為蕁麻疹，皮疹在出現一周內消退；2例眼瞼水腫。

3.2 并發癥

出現并發癥22例，其中并發支氣管炎或支氣管肺炎14例，2例心肌損傷，8例蛋白尿，7例肝功能改變。

3.3 各項實驗室檢查結果

3.3.1 血常規 白細胞總數在正常范圍8例，22例白細胞升高，最高達26.13×109/L，白細胞計數最低4.51×109/L，22例異型淋巴細胞比率≥10%，最高32%。

3.3.2 肝功能 谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)同時升高7例，1例肝損害較嚴重，ALT 317.7U/L、AST 335.9U/L。

3.3.3 心肌酶譜 2例患兒出現肌酸肌酸（CK）及心肌同工酶（CK-MB）升高

3.3.4 尿常規 8例尿蛋白陽性。

4.討論

IM臨床上以發熱、咽頰炎和淋巴結腫大為典型特點。本病除免疫缺陷患兒可能出現嚴重并發癥外，大多數患兒恢復良好。在原發EBV感染后，少數患兒未見異常，特別是對于嬰幼兒而言，發病隱匿，病毒初始感染咽部上皮細胞和淋巴細胞，后潛伏在B細胞內，終生攜帶病毒，不會出現臨床異常表現，但是在生活習慣（飲食結構）、某些外界因素觸發或機體免疫功能出現下降的時候，潛伏的在體內的EBV被激活，EBV感染的細胞發生克隆性無限增殖，引發相應的多種疾病[1]。IM有一定季節性，但各文獻報道不一，常見于秋末至來年的初春，傳播途徑常見于經口咽密切接觸，同時包括唾液傳播（氣溶膠）。其發病機理目前考慮為，EBV從口咽部侵入患兒體內，進入血液系統，傳播至全身淋巴系統。體內B淋巴細胞感染后，表達了一系列有高度免疫原性的特定抗原，誘導患兒機體發生免疫反應，從而激活了NK細胞和CD8+T淋巴細胞，產生特異性細胞毒性細胞，可以吞噬和消除感染的淋巴細胞，使IM病情自行好轉。IM患兒出現發熱，淋巴結腫大，一般認為這與病毒入血引起患兒自身免疫系統和全身淋巴系統受累有關，頸淋巴結腫大最多見，可為唯一臨床表現；咽峽炎也屬于IM的典型癥狀之一，而扁桃體分泌物則不具有特異性。目前研究認為，IM中出現的皮疹是一種機體自身變態反應所致，患兒年齡偏低，免疫功能發育不全，容易造成免疫敏感性增高而出現皮疹，臨床上該病患兒發現的眼瞼浮腫病例不多，考慮與頸部腫大的淋巴結壓迫靜脈及淋巴回流有關；同時該病也可引起多臟器損害，其中最易受損的除了血液系統還有肝臟功能；在EB病毒感染后，僅3天，血液中即可發現異型淋巴細胞，2～3周時血液中異淋比率可以達到最高，以后逐步降低，血液中可存在4～6周，而在疾病早期或后期，血中異淋比率較低，因此，異淋比值小于10%，也不能完全排除IM。因為增高的異型淋巴細胞還見于CMV、RV等感染，所以需要謹慎結合相關病情特點，方可診斷。最后，對于IM的治療，因為其臨床過程各不相同，部分臨床表現輕微，可自行好轉，對癥處置患兒即可；部分患兒癥狀嚴重，甚至可進展為危及生命的嗜血細胞增多癥。同時，因為患兒可出現脾大，參與劇烈運動可能導致脾臟破裂。應在癥狀改善后6個月才能劇烈運動。如有出現急性喉炎、血小板減少性紫癜及神經系統并發癥的重癥患兒，使用小劑量、短療程腎上腺皮質激素可減輕癥狀。現在我院抗病毒治療仍首選阿昔洛韋，其入血轉化后，抑制病毒的增加，我院患兒使用后，各項指標均有改善，未見不良反應，一般推薦療程7～10天，最遲不超過2周，但國內外近年報道，注射用阿昔洛韋發生不良反應較多，其中急性腎損害的問題不時出現，治療時仍需要提高警惕[2]。在出現繼發細菌感染，酌情使用抗生素，但慎用阿莫西林或氨芐青霉素，可加重皮疹產生。預防上，首先在IM急性期，需要呼吸道隔離。其次，目前發現，EBV感染是霍奇金淋巴瘤、胃癌、鼻咽癌等多種腫瘤發病的誘因，因為EB病毒存在潛伏及致癌性，不能確定其減毒活疫苗的安全性，不能達到預防接種疫苗的要求，所以目前還是從EB病毒亞單位疫苗開展進一步的研究。目前兩種相關疫苗，一種是同時國內生產的多載體疫苗；另一種是以病毒糖化蛋白gp350為靶點的膜蛋白疫苗，期待早期面世，進一步保護兒童的身體健康。

IM的臨床多變，多數自行好轉，但仍需追蹤患兒，防止繼發惡性疾病。兒科醫師應該全面總結分析臨床資料，以便早診斷、早治療。