下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并消化道出血患者的觀察與護(hù)理

茍芳 蘇連花 趙黎虹

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科 廣東 廣州 510080)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）是全身性動(dòng)脈粥樣硬化在肢體局部的表現(xiàn)，是全身性動(dòng)脈內(nèi)膜及其中層呈退行性、增生性改變，結(jié)果使動(dòng)脈壁增厚、僵硬、迂曲和失去彈性 ，繼發(fā)性血栓形成，引起動(dòng)脈管腔狹窄，甚至發(fā)生阻塞，使肢體出現(xiàn)相應(yīng)的缺血癥狀的疾病。患者的臨床表現(xiàn)為發(fā)冷、麻木、間歇性跛行、靜息痛、腳趾或足部發(fā)生潰瘍或壞死、關(guān)節(jié)僵硬、失用性肌肉萎縮等[1]。此類患者治療主要以手術(shù)治療結(jié)合抗凝、抗血小板治療為主。筆者總結(jié)2018年1月—7月在我院收治的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并消化道出血患者的護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共3例，男性2例，女性1例，年齡60～74歲，平均年齡69歲。其中2例表現(xiàn)為間歇性跛行，1例靜息痛。3例均合并高血壓，2例合并糖尿病，1例慢性腎功能不全，1例曾行左下肢動(dòng)脈閉塞球囊擴(kuò)張成形術(shù)+支架植入術(shù)，1例合并左下肢深靜脈血栓形成，2例腦梗死病史，2例消化道潰瘍伴出血病史，2例吸煙史。

1.2 治療

3例患者予改善微循環(huán)、抗板、調(diào)脂、降壓、控制血糖、止痛等治療。3例患者相繼出現(xiàn)黑便、血紅蛋白急劇下降，2例伴頭暈、嘔血癥狀。遵醫(yī)囑立即停用抗血小板藥物，禁食、抑酸、抑酶等處理。2例患者反復(fù)出現(xiàn)纖維蛋白原報(bào)危急值，遵醫(yī)囑予低分子肝素對(duì)癥處理。

2.護(hù)理

2.1 消化道出血護(hù)理

本組患者主要表現(xiàn)為消化道出血，患者予禁食，采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，合理安排治療補(bǔ)液與營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液，做好液體管理，確保營(yíng)養(yǎng)供給。嚴(yán)密觀察并記錄患者嘔血、黑便的次數(shù)及量。嘔血者取半臥位或側(cè)臥位，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸[2]。觀察尿量變化，記錄24小時(shí)出入量，關(guān)注血常規(guī)、出凝血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查。還應(yīng)觀察患者皮膚黏膜有無出血點(diǎn)，有無牙齦出血、血尿等其他出血現(xiàn)象。發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血等異常征象及時(shí)告知醫(yī)生，積極采取治療措施，必要時(shí)輸血對(duì)癥處理。本組2例患者胃鏡下確診潰瘍出血行止血治療，1例保守治療后好轉(zhuǎn)。

2.2 危急值的處理

本組2例患者出現(xiàn)纖維蛋白原報(bào)危急值，纖維蛋白原直接參與了機(jī)體的凝血過程，能夠增強(qiáng)血小板聚集性，增加血液的易凝結(jié)性，從而增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[3]。本組患者予低分子肝素抗凝治療，但患者存在消化道出血，護(hù)士在用藥過程中應(yīng)特別觀察患者有無嘔血及黑便等發(fā)生，遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)出凝血常規(guī)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的凝血功能。

2.3 一般護(hù)理

2.3.1 生命體征 予心電監(jiān)護(hù)，關(guān)注患者血壓、心率變化，血壓下降及心率增快應(yīng)警惕活動(dòng)性出血發(fā)生，另一方面2例腦梗病史患者血壓過低，大腦供血不足，警惕再度誘發(fā)腦梗。血壓應(yīng)維持在患者基礎(chǔ)壓水平。

2.3.2 并發(fā)癥觀察 每班觀察雙下肢皮溫、皮色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，有無肢體麻木、疼痛等。動(dòng)脈硬化閉塞患者，血管管腔會(huì)逐漸的狹窄甚至閉塞，這會(huì)使大動(dòng)脈的血流量明顯的減少，本組患者因消化道出血暫停用抗血小板及抗凝治療。2例患者反復(fù)出現(xiàn)纖維蛋白原報(bào)危急值，有研究指出纖維蛋白原的升高導(dǎo)致靜脈血栓的發(fā)生危險(xiǎn)增加[4-6]，血漿纖維蛋白原還參與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展過程，使冠心病的發(fā)病升高，在急性缺血性卒中的發(fā)生過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，還可加重腦梗死患者病情，導(dǎo)致不良預(yù)后及促進(jìn)復(fù)發(fā)[7-8]。本組2例患者腦梗病史，加之患者臥床，血液高凝狀態(tài)、血流緩慢，因此，護(hù)士在病情觀察方面應(yīng)有預(yù)見性，警惕慢性缺血基礎(chǔ)上急性血栓形成、深靜脈血栓形成，以及心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 心理護(hù)理

由于缺乏對(duì)疾病認(rèn)識(shí)以及治療過程出現(xiàn)消化道出血，患者及家屬易產(chǎn)生擔(dān)心和恐懼的心理變化。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者及家屬做好有效溝通，告知病情變化及所采取的積極治療措施，及時(shí)解答患者及其家屬的疑慮，給予針對(duì)性的心理安慰和疏導(dǎo)，從而消除緊張、恐懼心理，使其信任護(hù)士，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.5 出院宣教

2.5.1 按時(shí)按量服藥 動(dòng)脈硬化閉塞性疾病藥物治療具有關(guān)鍵性作用，抗血小板藥物治療是基礎(chǔ)。應(yīng)給予病人規(guī)范化藥物治療以降低心腦血管事件的發(fā)生率，包括戒煙、減肥、抗血小板治療、降脂、控制血糖和血壓，最終提高病人的存活率[9]。本組患者均為高齡，鼓勵(lì)患者家屬參與照護(hù)，出院時(shí)應(yīng)給予患者及家屬詳細(xì)藥物介紹，包括作用、副作用，告知其按時(shí)按量服藥的重要性，切勿漏服或一次服用多次劑量，以免影響藥效或產(chǎn)生副作用。由于患者消化道出血病史，指導(dǎo)患者及家屬重點(diǎn)關(guān)注服藥過程中有無嘔血、黑便癥狀，如若出現(xiàn)應(yīng)立即就醫(yī)。

2.5.2 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者低鹽低脂飲食，給予低鹽、高蛋白、富含維生素飲食，多吃蔬菜水果及粗纖維素食物。對(duì)于合并糖尿病患者，在飲食方面控制患者血糖是糖尿病臨床護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，也是防止下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵[10]。此外，勸導(dǎo)患者戒煙，因尼古丁和煙堿可引起血管痙攣及血液黏稠度增加，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化[11]。

2.5.4 定期門診復(fù)查 出院后1月、3月、半年門診復(fù)查，調(diào)整用藥。

2.6 延續(xù)性護(hù)理

出院后1月內(nèi)給予患者電話隨訪，及時(shí)解答患者問題，給予心理支持，本組患者均未出現(xiàn)再次出血現(xiàn)象。

3.討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是動(dòng)脈硬化在下肢血管的表現(xiàn)，合并癥多，病情觀察除下肢血運(yùn)外，應(yīng)結(jié)合臨床，預(yù)見性護(hù)理，關(guān)注有無合并心腦血管疾病并發(fā)癥。

本組患者均行手術(shù)治療，但手術(shù)只能是治標(biāo)不治本，藥物治療可延緩疾病的進(jìn)展和維持手術(shù)的效果，以抗血小板藥物治療為主。但抗血小板藥物主要不良反應(yīng)為出血，當(dāng)兩種或以上藥物合用時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)加劇，對(duì)于有出血病史的患者更應(yīng)警惕。藥物使用過程中，應(yīng)密切觀察有無血尿、黑便、牙齦出血及身體其他部位出血現(xiàn)象，教會(huì)患者識(shí)別藥物的作用、副作用，同時(shí)做好患者出院宣教尤為重要，指導(dǎo)患者一旦出現(xiàn)上述異常，及時(shí)就診。筆者認(rèn)為對(duì)于老年患者，還應(yīng)鼓勵(lì)家屬參與患者照日常護(hù)中，避免出現(xiàn)出血而不自知延誤治療的現(xiàn)象。此外，出院后的延續(xù)性護(hù)理也至關(guān)重要，可了解患者出院后的病情、服藥情況，也能對(duì)患者現(xiàn)存問題提出健康指導(dǎo)。

綜上所述，下肢動(dòng)脈硬化閉塞使用抗血小板治療患者合并消化道出血并發(fā)癥時(shí)，護(hù)士除做好常規(guī)護(hù)理，積極配合醫(yī)生處理消化道出血外，更應(yīng)做好病情動(dòng)態(tài)觀察，包括生命體征、用藥不良反應(yīng)、并發(fā)癥等，關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，結(jié)合臨床表現(xiàn)，護(hù)理有預(yù)見性，還應(yīng)注重健康指導(dǎo)及出院宣教，指導(dǎo)患者根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期復(fù)查，開展延續(xù)性護(hù)理，并教會(huì)患者自我觀察有無出血傾向，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)，對(duì)于防止和減少出血并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。