淺談腫瘤放射專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

柳正春 劉秀麗 蔡銳 劉美蓮(通訊作者)

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 廣西 桂林 541001）

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展及科技進(jìn)步，惡性腫瘤已逐步成為威脅人類(lèi)健康的頭號(hào)殺手。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示約有70%的腫瘤患者需要行腫瘤放射治療，且約15%的惡性腫瘤可以被放射治療治愈[1]。截至2016年中國(guó)大陸從事腫瘤放射治療的專(zhuān)業(yè)醫(yī)師僅僅15841名[1]。因此，當(dāng)前為臨床培養(yǎng)足量的合格的腫瘤放射治療專(zhuān)業(yè)人才十分迫切。

2014年腫瘤放射治療學(xué)成為全國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目，同年我院獲批成為全國(guó)首批腫瘤放射治療學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，并且已經(jīng)開(kāi)展腫瘤放射治療住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及結(jié)業(yè)考核工作。本文對(duì)腫瘤放射治療住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀以及面臨的問(wèn)題進(jìn)行探討，并結(jié)合自身學(xué)習(xí)及帶教的體會(huì)，同時(shí)借鑒國(guó)內(nèi)大的腫瘤放射治療中心的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)腫瘤放射治療規(guī)范化培訓(xùn)談?wù)剛€(gè)人一點(diǎn)看法。

1.腫瘤放射治療學(xué)規(guī)培的現(xiàn)狀

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)院?；窘逃难永m(xù)，是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，目的是為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師。1993年衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于實(shí)施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知》，此后各地逐步開(kāi)展不同規(guī)模、不同水平的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的探索。2013年12月31日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等七部門(mén)聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求到2015年，各?。▍^(qū)、市）須全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作；到2020年，基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，所有新進(jìn)醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師，全部接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。按照上述相關(guān)政策的要求，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳于2014年9月公布了第一批包括放射腫瘤學(xué)專(zhuān)業(yè)在內(nèi)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地名單，自此腫瘤放射專(zhuān)業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)在全國(guó)范圍內(nèi)拉開(kāi)序幕。

在頭頸部鱗癌高發(fā)的桂北地區(qū)，放療作為本地區(qū)常見(jiàn)病的主要治療手段其地位尤為突出。我院放射治療科經(jīng)過(guò)單位申報(bào)、專(zhuān)家審核、名錄公示等環(huán)節(jié)，獲批成為全國(guó)首批腫瘤放射專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。然而腫瘤放射治療學(xué)專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，涉及學(xué)科廣泛，且知識(shí)更新較快，如何在13個(gè)月內(nèi)對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行有效的培訓(xùn)，使其能夠勝任日常工作，并且獲得持續(xù)學(xué)習(xí)的方法，目前尚在探索當(dāng)中。

2.腫瘤放射治療學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)面臨的困難

眾所周知，我國(guó)醫(yī)學(xué)本科教學(xué)大綱并未包括腫瘤放射治療學(xué)，在絕大多數(shù)院校只能在研究生階段才有機(jī)會(huì)接觸腫瘤放射治療學(xué)。根據(jù)我國(guó)近期流行病學(xué)調(diào)查顯示[2]，我國(guó)腫瘤放射治療科醫(yī)生入職時(shí)存在有較大層次差異，如有五年制的臨床本科畢業(yè)生、其它專(zhuān)業(yè)醫(yī)師轉(zhuǎn)行、五年制的腫瘤放射治療本科畢業(yè)生、腫瘤學(xué)碩士和博士研究生。

其次，腫瘤放射治療學(xué)的治療疾病譜涵蓋全身各大系統(tǒng)，如神經(jīng)、五官、眼、消化、呼吸、心臟、泌尿、生殖、骨、軟組織、血管、兒科等，涉及臨床醫(yī)學(xué)、物理學(xué)、生物學(xué)、心理學(xué)及人文等學(xué)科，具有臨床涉及面廣、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)等諸多特點(diǎn)[3]。所以不但要熟練掌握常見(jiàn)病多發(fā)病的放療適應(yīng)癥及靶區(qū)勾畫(huà)，還應(yīng)該掌握其手術(shù)適應(yīng)癥及規(guī)范的手術(shù)清掃范圍。

最后，隨著新技術(shù)新設(shè)備的不斷更新?lián)Q代，放射治療也由早期二維放療向三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療、螺旋斷層放療甚至自適應(yīng)放療技術(shù)進(jìn)行轉(zhuǎn)變。

3.提高腫瘤放射治療規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的對(duì)策

俗話(huà)說(shuō)得好“師傅領(lǐng)進(jìn)門(mén)，修行看個(gè)人”。僅僅依靠13個(gè)月的腫瘤放射治療科輪轉(zhuǎn)并不能培養(yǎng)一名合格的放療專(zhuān)科醫(yī)師，規(guī)范化培訓(xùn)的目的是通過(guò)短期學(xué)習(xí)構(gòu)建清晰的知識(shí)體系以及高效正確的學(xué)習(xí)方法，為今后的自我成長(zhǎng)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。根據(jù)本單位實(shí)際情況，強(qiáng)調(diào)如下幾點(diǎn)：

第一、注重基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)。我們應(yīng)該充分利用臨床工作的實(shí)踐優(yōu)勢(shì)，以常見(jiàn)惡性腫瘤為主線(xiàn)，采取以點(diǎn)帶面的方式進(jìn)行教學(xué)[4]。由于放射物理、放射生物學(xué)基礎(chǔ)理論對(duì)充分理解腫瘤放射治療具有重要意義，在臨床實(shí)踐中應(yīng)結(jié)合具體問(wèn)題，有針對(duì)性的進(jìn)行講解[4]。例如，以4D定位CT為依托講述內(nèi)靶區(qū)ITV的概念。以臨床上常見(jiàn)的癥狀體征、X線(xiàn)/CT/MRI片、內(nèi)鏡圖、劑量體積直方圖、等劑量曲線(xiàn)、EPID/CBCT驗(yàn)證片等具體的事物為講授對(duì)象，重點(diǎn)講述這些具體對(duì)象的特征意義，并且延伸到與其相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)。抽象的理論知識(shí)與臨床上常見(jiàn)的具體事物相關(guān)聯(lián)，不但有助于記憶，更能激發(fā)強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)熱情。

第二、注重臨床基本技能的培養(yǎng)。體格檢查對(duì)于放療靶區(qū)的確定非常關(guān)鍵，尤其是頭頸部腫瘤，仔細(xì)的查體有助于發(fā)現(xiàn)CT/MRI發(fā)現(xiàn)不了的黏膜面的腫瘤。因此，規(guī)范的查體實(shí)踐是每個(gè)規(guī)培醫(yī)生必須掌握的。其次，放療靶區(qū)的確定強(qiáng)調(diào)多種影像學(xué)手段相互結(jié)合。同時(shí)還鼓勵(lì)規(guī)培生積極參加收治患者，開(kāi)具檢查申請(qǐng)單，參與放療定位、靶區(qū)勾畫(huà)、計(jì)劃設(shè)計(jì)、計(jì)劃評(píng)估、校位、首次治療、驗(yàn)證等整個(gè)過(guò)程。

第三、注重臨床思維能力的形成。一名醫(yī)生臨床診治能力的高低，不僅僅在于學(xué)歷的高低、醫(yī)學(xué)理論知識(shí)是否豐富，更應(yīng)該體現(xiàn)在運(yùn)用理論知識(shí)解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。所以在住院醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程中臨床思維能力的培養(yǎng)就成為重中之重[3]。帶教老師應(yīng)根據(jù)培訓(xùn)細(xì)則上的要求，對(duì)臨床上收治的典型病例設(shè)計(jì)出重點(diǎn)突出和具有邏輯的教學(xué)問(wèn)題，讓住院醫(yī)師帶著實(shí)際問(wèn)題通過(guò)學(xué)習(xí)治療指南規(guī)范、查閱大型的Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)尋找答案[3]。并且引導(dǎo)住院醫(yī)師運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決問(wèn)題，并在臨床實(shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的案例教學(xué)法和問(wèn)題引導(dǎo)教學(xué)法進(jìn)行指導(dǎo)學(xué)習(xí)后，可以形成一定的臨床思維，學(xué)會(huì)自我思考。

第四、以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)助理念。循證醫(yī)學(xué)以解決臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，提出一整套在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)、評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法。在這個(gè)過(guò)程中，通過(guò)閱讀大量文獻(xiàn)，并結(jié)合臨床實(shí)際問(wèn)題，提出假設(shè)，設(shè)計(jì)研究方案，撰寫(xiě)基金項(xiàng)目書(shū)，最后由住院醫(yī)師收集資料、分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、撰寫(xiě)論文。鼓勵(lì)住培醫(yī)生參加多學(xué)科查房，開(kāi)闊眼界，打開(kāi)思路，牢固樹(shù)立多學(xué)科協(xié)助理念，最終構(gòu)建自身的知識(shí)體系。

第五、注重教學(xué)模式的多樣化。由于腫瘤放射治療學(xué)涉及的學(xué)科較多，各學(xué)科基礎(chǔ)知識(shí)的積累要求較高，理論教學(xué)任務(wù)較重，但一定要注重多樣化的教學(xué)模式。將多媒體教學(xué)方案與傳統(tǒng)方法相結(jié)合，不但形象生動(dòng)易于理解，而且提高教學(xué)效果。

綜上所述，放射腫瘤學(xué)的規(guī)范化培訓(xùn)因其自身的特點(diǎn)面臨較大挑戰(zhàn)，目前還不存在一個(gè)成熟的可供推廣的教學(xué)模式。在臨床教學(xué)實(shí)踐中應(yīng)從本學(xué)科發(fā)展特點(diǎn)出發(fā)，結(jié)合本單位的實(shí)際情況及學(xué)員的專(zhuān)業(yè)能力，制訂個(gè)體化的教學(xué)方案，讓每個(gè)住院醫(yī)生都接受規(guī)范、系統(tǒng)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐嘤?xùn)，為我國(guó)的放療腫瘤學(xué)事業(yè)的發(fā)展添磚加瓦。