頸深部膿腫3例救治體會

李亞薇 馬馨睿（通訊作者） 鄧建華 丁小軍

（昆山市第一人民醫院耳鼻咽喉科 江蘇 昆山 215300）

頸深部感染是指由頸部鄰近區域深部的感染源感染發展至頸深筋膜淺層以下的組織所引起的膿腫或蜂窩織炎的總稱[1]。故接診后正確、有效、及時的治療可提高治愈率，降低并發癥發生率及死亡率。我院自2016年1月至2017年9月共收治了3例頸深部膿腫患者，治療效果滿意，現總結經驗報道如下。

1.資料與方法

病例 1

患者男性，51歲，因“咽痛伴吞咽困難、張口困難三天”入院?；颊呷烨笆軟龊蟪霈F咽痛、發熱，逐漸加重發展為吞咽困難、張口困難，外院抗感染治療無效。入院體溫38.0℃，WBC17.70×109/L，N91.1%，查頸部CT提示口咽軟組織腫塊，36×25mm，雙側頜下淋巴結腫大，左頜下軟組織腫脹。給予抗感染及支持治療。

入院治療一周后復查頸部超聲提示左側頸部甲狀腺前方見65×19×58mm無回聲區，考慮甲狀腺前方膿腫形成。超聲體表定位后，在全麻下行頸側切開頸深部膿腫引流術。

術中探查見左側頸動脈三角區一雞蛋大小囊性腫物，切開后大量膿性液體涌出，膿腔上至口底，向外至胸鎖乳突肌后緣，向下至鎖骨下肺尖，向右至對側胸鎖乳突肌前緣，腔腔底壁為頸動脈鞘，膿腔約50ml，徹底清理壞死組織，以雙氧水及生理鹽水反復沖洗，最后左右兩側各放置一根負壓引流管，切口I期縫合。細菌培養陰性，術后繼續抗生素等治療，術后第5d拔除左側引流管，術后第7d拔除右側引流管，并拆線，術后第10天，復查頸部超聲提示左頸部胸鎖乳突肌與頸靜脈間40×9mm長條狀不均勻回聲區，邊界不清，考慮瘢痕愈合，予出院，隨訪半年無復發。

病例 2

患者女性，65歲，因“右側咽、頸部腫痛四天”入院?；颊咚奶烨盁o明顯誘因出現右側咽痛，伴右側頜下、頸部腫脹疼痛。起初有發熱伴進食困難，經外院抗生素治療后好轉，我科門診查鼻咽部CT提示鼻咽及口咽右側壁軟組織增厚，考慮占位；頸部多發淋巴結顯示。

該患首次住院抗感染治療3天后，有效緩解癥狀，據復查CT所示，原腫脹部位顯著消腫，故予以出院。10個月后，該患者不慎受涼發熱（口溫38.5℃），再次因 “右側頸部及咽部疼痛四天，加重一天”住院，伴呼吸及吞咽困難。入院體溫36.4℃，WBC17.95×109/L，N81.0%，查體右側頜下及甲狀軟骨右上方腫脹，皮溫增高，壓痛明顯，質地軟，無波動感。右側咽側壁水腫隆起，右側披裂水腫。頸部CT提示喉部右側軟組織增厚，密度欠均勻，邊界欠清，內見類圓形低密度影，考慮膿腫。入院后抗生素治療的同時，在全身麻醉下行頸側切開頸深部膿腫引流術，術中探查發現膿腔位于舌骨體后上方，徹底清理壞死組織，以雙氧水及生理鹽水反復沖洗，放置負壓引流管，切口I期縫合。細菌培養陰性，術后繼續抗生素等治療，第7d拔除引流管并拆線，治愈出院，隨訪半年無復發。

病例 3

患者男性，33歲，因“左側咽痛十天，加重四天”入院。患者十年前即有雙側頸部無痛性腫物，十天前開始左側咽痛并逐漸加重，門診抗感染治療無效后住院。入院體溫37.2℃，WBC12.40×109/L，N85.4%。下咽左側黏膜水腫，左側頜下彌漫性腫脹，皮膚充血，觸痛明顯，皮溫增高，質地偏硬；右側頜下觸及一質軟囊性腫物，邊界不清，活動度較差，皮膚表面無瘺管或破潰。查頸部CT提示左側頸部胸鎖乳突肌團狀混雜密度影，最大23×44mm，邊緣模糊；右側胸鎖乳突肌內側囊性低密度灶，41×48mm，邊界清楚，考慮鰓裂囊腫。雙側頜下腺未見異常。次日于全麻下行頸部腫物切開引流術。術中見膿腔位于胸鎖乳突肌前緣深面，徹底清理壞死組織，以雙氧水及生理鹽水反復沖洗，最后放置負壓引流管，切口I期縫合。細菌培養陰性，術后繼續抗生素等治療，第5d拔除引流管，第7d拆線，治愈出院。

2.討論

頸深部膿腫是一種頸部感染性疾病?？谇桓腥尽⒀屎聿扛腥?、牙源性感染、頸部淋巴炎及先天性瘺管感染等若未能及時控制，或者食道異物未能及時取出均有可能造成頸部間隙感染，開始為蜂窩織炎，進一步發展則為膿腫[2]。

根據頸深部膿腫發生部位不同，臨床表現有一定差異。常有發熱、咽痛、張口困難、吞咽疼痛、頸部腫痛、語言含混、聲嘶、呼吸困難等。檢查時可發現咽后壁、咽側壁、口底、頸部等處腫脹隆起，觸痛明顯，并可伴有波動感，此時穿刺抽出膿液即可確診。對于位置較深的膿腫，頸部臨床表現通常不典型，此時行彩超或CT掃描等有較大的參考意義。CT對于膿腫的部位、大小、范圍及其與周圍的組織的關系的判斷有重要意義，對確定手術的引流及手術進路有重大意義[3]，頸部超聲定位及穿刺可明確診斷及指導手術治療。因此，根據臨床表現、體格檢查及輔助檢查，診斷出頸深部感染并不困難。我們收治的三例患者及時定位膿腫并手術治療，取得了較好的治療效果，從而有效的避免了嚴重并發癥的發生。

在手術治療中有以下體會：應使用頸淋巴結清掃術的理念來進行手術，盡量清除局部壞死組織至正常組織，并用大量雙氧水和生理鹽水反復沖洗術腔，術腔放置負壓吸引引流，負壓對促進創面愈合的作用在臨床應用中已得到充分肯定，負壓能明顯增加創緣組織血管內皮細胞、成纖維細胞的增殖和微血管密度，促進慢性創面肉芽組織的生長。同時，應積極處理引起感染的原發病。

總之，治療頸深部感染應保證呼吸道通暢，合理使用抗生素，積極控制基礎疾病及誘因，應早發現、早診斷膿腫是否形成，如果膿腫形成應及時行頸側切開頸部膿腫引流術，可提高治療效果，并能有效預防縱膈感染或膿腫、大血管侵蝕等致死性并發癥的發生。