4例抗NMDA受體腦炎的臨床特點

李曉春

（湖北省咸寧市通城縣人民醫院神經內科 湖北 咸寧 437400）

抗N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體腦炎是一種急性或亞急性起病，與NMDA受體抗體相關性邊緣性腦炎，可累及海馬、杏仁核及島葉等邊緣結構，臨床表現以精神行為異常、癲癇發作和意識障礙為特點的一類中樞神經系統自身免疫性腦炎[1]。該病早診斷、早治療，療效較好，但臨床醫生對該病的認識明顯不足，常誤診為腦梗塞、單純皰疹病毒性腦炎、精神分裂癥等，延誤治療。因此，本文從確診抗NMDA受體腦炎患者的臨床表現、輔助檢查、診斷、治療等方面對該病作分析，以提高臨床醫生對該病的認識。

1.病例資料

病例1：黃某，男性，40歲，因突發頭痛、精神異常伴肢體抽搐7天入院；查體鎮靜，對光反射遲鈍，頸強，雙側克氏征陽性。腫瘤標志物檢測癌胚抗原6.35ng/mL（0.5～5.0）。腦脊液有核細胞計數28×106/L（0～8）。血清及腦脊液抗NMDA型抗體均提示陽性。MRI正常，動態腦電圖輕度異常。予以脫水，甲基強的松龍沖擊，抗炎抗病毒，魯米那針，水合氯醛，左乙拉西坦片，氯硝西泮針，丙戊酸鈉控釋片，奧卡西平片，營養神經腦保護等對癥支持處理，癥狀明顯改善，神清，無抽搐。

病例2：吳某，男性，26歲，因突發肢體抽搐伴意識喪失一次，精神行為異常一周入院。查體：上唇皰疹，認知功能減退，頸軟。MMSE智力評分22分，蒙卡評分16分。補體C30.76g/L（0.79～1.52），補體C40.14g/L（0.16～0.38）。腦脊液IgA3.9mg/L（0.00～2.00）。血抗谷氨酸受體抗體1∶32，腦脊液抗谷氨酸受體抗體1∶10。顱腦MRI平掃腦質內未見明顯異常信號灶；腦電地形圖結果兩側大腦半球較多5～7c/s的棘波、尖波，左側為主。予以抗炎抗病毒，甲基強的松龍沖擊，丙戊酸鎂緩釋片，奧氮平片等處理，患者目前精神行為正常，無抽搐。

病例3：張某，女性，50歲，因視物不清12天，伴頭痛10天入院。查體視力減退。頭顱CT左側枕顳葉、左側頂葉多發病變，性質待定。頭部MRI：左側顳頂枕葉多發異常信號，左側大腦半球腦回腫脹，腦膜強化；雙側半卵圓中心及左側額頂葉多發小缺血灶；雙側外側裂池未見大腦中動脈顯示，多發側枝循環形成；DSA示：雙側頸內動脈末端閉塞，左側頸內動脈末端可見少量新生血管形成，右側大腦后動脈通過軟腦膜向右側頸內動脈代償供血，煙霧病可能；腦脊液：紅細胞計數21×106/L，腦脊液總蛋白505mg/L。腦脊液免疫全套：腦脊液 IgM 2.4 ↑ mg/L 腦脊液IgA 8.3 ↑ mg/L；腦脊液自身免疫性腦炎示：抗NMDA型抗體IgG型（++）。視頻腦電圖：左側枕部基本a節律不明顯。甲基強的松龍沖擊，視力明顯改善。

病例4：肖某，女性，19歲因反應遲鈍5天，四肢抽搐4天入院。查體：反應遲鈍，記憶力下降，定向力下降，頸強2指，肌張力增高。腫瘤標志物、風濕免疫、甲功甲免均正常。頭部MR增強未見明顯異常強化。有核細胞計數22 ↑，IgG 92.7↑mg/L（0.00～2.00）IgM 2.3 ↑mg/L（0.00～2.00）。腦脊液中抗谷氨酸受體（NMDA型）抗體IgG∶++1∶10，血清中抗谷氨酸受體（NMDA型）抗體IgG∶++1∶32；予以丙戊酸鈉控釋片，氯硝西泮，左乙拉西坦片，力月西泵，富馬酸喹硫平片，奧氮平片，抗炎抗病毒，并甲基強的松龍沖擊，丙種球蛋白等處理，癥狀明顯好轉。

2.討論

抗NMDA受體腦炎最常見于育齡期青年女性，且59%患者合并腫瘤，尤其是生殖系統腫瘤；18歲以上者多為卵巢畸胎瘤。本組女性患者中，行腫瘤全套及子宮附件等婦科檢查均未找到腫瘤證據；2例男性患者之一發現癌胚抗原升高，但未能跟蹤標志物的動態趨勢及完善腫瘤原發灶檢查，需考慮是否中國人（或是黃色人種）抗NMDA受體腦炎較其他種族該病患者腫瘤伴發率低。上述結論不排除與病例過少統計差異有關。不過對于這類患者，臨床醫師仍應高度警惕抗NMDA受體腦炎患者癌前病變或者腫瘤過小常規檢查手段不易發現的可能，對該類型患者定期進行腫瘤篩查是非常必要的。

目前激素、靜脈注射免疫球蛋白及血漿置換是抗NMDA受體腦炎的一線治療方案。無意識障礙患者，單用激素或聯合免疫球蛋白沖擊治療1個療程通常能使病情好轉。2周內即出現意識障礙患者，如治療后臨床癥狀無改善和血清或腦脊液滴度仍不降低，1個月后可考慮重復治療1個療程。伴有腫瘤的患者，臨床實踐研究表明免疫抑制治療和腫瘤切除確切有效。本組4例患者應用對癥處理同時甲基強的松龍沖擊，效果均可。

綜上所述，抗NMDA受體腦炎患者癥狀多樣，常以癲癇，精神異常為主訴，且腦脊液化驗，抗體檢查，MR平掃及增強有一定的特征性，尤其激素治療效果可，因此臨床遇見類似患者，需快速識別，快速診斷，早期治療，達到良好效果。