彩色多普勒超聲在血液透析患者行動靜脈瘺中的作用

鄭瑞蓮 胡文江 金晶（通訊作者）

（解放軍第474醫院特診科 新疆 烏魯木齊 830013）

慢性腎臟疾病（CKD）是多種原因導致的腎臟不可逆損害。最近，CKD的流行病學研究發現慢性腎臟疾病較以前更常見[1]。終末期腎病患者的長期生存和生活質量的提高主要依賴于充分的血液透析（HD）。血液透析的主要目標是恢復細胞內、外環境的平衡，代替腎臟的部分功能。自從1966年Brescia, Cimino等人第一次創建AVF[2]，到目前為止，AVF成為持續最長的血液透析方法。因為較低的成本，較低的發病率和死亡率，AVF一直被認為是一種行血液透析的首選方式[3]。盡管通過AVF行血液透析是維持終末期腎病患者生命的通道，但它的創建和維護是一項困難的任務。因此即使在發達國家近三分之二血液透析的病人，使用AVF行血液透析的不到15%[4]。本研究的目的是使用彩色多普勒超聲檢查，術前對患者的動脈、靜脈進行評估，以增加術后的成功率；術后對AVF進行監測，以便早期發現和及時治療并發癥，節約額外的成本、減少住院時間。

1.資料與方法

1.1 研究對象

解放軍第474醫院（全軍血液透析中心）2010年4月—2014年8月，35例經臨床確診為尿毒癥，行AVF血液透析治療的患者。入選診斷標準：腎小球濾過率（GFR）＜10ml/min，血Cr＞707umol/L，有明顯尿毒癥臨床癥狀[5]。知情同意，志愿受試。男性21例，女性14例，年齡19～55歲，平均35.6歲。其中原發病為慢性腎小球腎炎者22例（62.8%），糖尿病者5例（14.3%），多囊腎者4例（11.4%），原發性高血壓3例（8.6%），系統性紅斑狼瘡1例（2.9%）。

1.2 儀器

西門子ACUSON S2000彩色多普勒超聲診斷儀，線陣高頻探頭，頻率7～12MHz；PhilipsIU22彩色多普勒超聲診斷儀，線陣高頻探頭，頻率7～12MHz。

1.3 方法

術前使用彩色多普勒超聲對35例擬行AVF的病人進行相關資料的采集。測量動脈、靜脈的內徑（內膜--內膜），動脈的內中膜厚度（IMT），動脈、靜脈的血流速度（動脈以收縮峰值流速為主），觀察動脈管壁有無硬化斑塊，靜脈走行有無變異，標出頭靜脈較粗大的分支。

31例患者（35例中4例術后不能使用）于術后4～5周使用AVF行規律血液透析，每周3次，每次平均4個小時。血流量250～300ml/分，透析液流量500ml/分。

術后使用彩色多普勒超聲對35例動靜脈瘺隨訪一年，檢查包括瘺口是否通暢，瘺口的血流速度，瘺口以遠動脈和靜脈的血流速度，動靜脈的內徑，觀察上肢有無血腫及腫脹。

疊加彩色血流信號，彩色增益以剛出現噪聲之前為佳。觀察動靜脈內部血流情況，清晰顯示動、靜脈走行后，即對動靜脈進行彩色多譜勒取樣。取樣時，彩色多普勒增益和血流標尺的設定及彩色取樣框和取樣線夾角調整要適度，取樣容積1～2mm，觀察動脈最低流速調至20cm/s，觀察靜脈最低流速調至10cm/s，適當調低幀頻，以增加低速血流的敏感性。觀察瘺口處血流，調高最低流速，以便探查狹窄處的花色血流。將脈沖多普勒取樣容積置于管腔內，脈沖多普勒取樣線與動靜脈夾角控制在＜60°，脈沖重復頻率及壁濾波設置在較低水平，避免因儀器調節不當而造成假陰性。

2.結果

35例病人造瘺區域在腕部、前臂、肘部分別為23例（65.7%）、7例（20.0%）、5例（14.3%），吻合類型：橈動脈-頭靜脈，30例（85.7%），肱動脈-頭靜脈5例（14.7%）。

3.討論

慢性腎功能衰竭是進行性和不可逆轉的腎小球濾過率（GFR）減少，血清肌酐濃度持續上升，導致不可逆腎實質障礙，最后腎臟疾病得終末階段。在診斷慢性腎功能衰竭患者，應保護頭靜脈為行動靜脈瘺創造條件[6]。動靜脈瘺是在左或右上臂，使用橈動脈頭靜脈或肱動脈頭靜脈側側吻合或端側吻合術，以達到為血液透析治療提供充足的血液，使透析治療更加充分。相比中央靜脈導管，使用AVF血液透析具有血流量高，感染率、血栓形成、敗血癥、中央靜脈狹窄和死亡率低的優點，已經一致被認為是血液透析的首選的標準血管模式[7]。

創建AVF必需了解既往的中央靜脈透析置管情況、糖尿病外周動脈靜脈情況、創傷和上肢的手術史、抗凝治療和凝血障礙及以前的血管通路、進行上肢血管和心臟的彩色多普勒超聲檢查。新建AVF的成功主要是依賴于動脈流入和靜脈流出。在復雜的情況下，尤其是在患者先前失敗的造瘺史，或血管條件較差，使用彩色多普勒超聲是一種有價值的檢查工具。術前動脈和靜脈評價應盡量在病人非慣用的手臂進行。

綜上所述，AVF的成功創造與維護取決于動脈和靜脈的質量。為了達到良好的成功率，術前彩色多普勒超聲評價至關重要，遵循操作標準，并發癥發生率可以最小化。術后利用彩色多普勒超聲對AVF進行監測，可對出現的并發癥提供可靠的診斷依據，指導臨床做出及時正確的處理。