探討壞疽穿孔性闌尾炎術后切口感染原因及防治體會

陳炳葉

（上海市金山區中西醫結合醫院 上海 201501）

壞疽穿孔性闌尾炎是普外科最常見的急腹癥之一，由于其診斷相對比較容易，且治療方法日趨完善，病死率逐年下降，但切口感染仍是其術后最常見的併發癥。針對如何降低及預防術后切口的發生，報道甚少，這也是廣大外科醫生普遍關心的問題。我院自2008年9月至2017年12月共收治壞疽穿孔性闌尾炎639例，由于手術前后采用多種綜合性防治措施，術后34例發生切口感染，占5.3%，明顯低于文獻報道的發生率。現結合文獻及作者體會，就壞疽穿孔性闌尾炎切口原因及防治體會報告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

本組639例，男407例，女232例；年齡7～83歲，平均36.5歲。發病至手術時間12～79小時，平均31.5小時。臨床表現及體征：本組均術中證實為壞疽穿孔性闌尾炎併發局限性或彌漫性腹膜炎；584例術前合并中、高度發熱；539例合并嘔吐；15例入院時呈低血壓休克狀態；本組病例體檢均有下腹部局限性或全腹部壓痛、反跳痛及肌緊張。術前外周血白細胞計數在8.4～29.5×109/L之間。術中腹腔膿液量50～1600毫升不等。

1.2 治療及結果

本組均行手術治療。術前1小時經靜脈滴注足量抗生素（一般應用頭孢類抗生素和甲硝唑）。對15例中毒性休克病人，術前積極抗休可治療。切口選擇根據具體情況而定，一般采用麥氏切口或右下腹經腹直肌切口。手術常規切除病變闌尾，吸盡腹腔膿液及炎性滲出物，對膿液局限于中下腹腔和（或）盆腔者吸盡膿液后，用紗布吸洗；對全腹腔膿液者吸盡膿液后，用生理鹽水、甲硝唑沖洗。所有病例均用生理鹽水100毫升加入慶大霉素8萬單位留置腹腔。本組265例術中放置負壓引流管，自切口右側另戳小口引出體外。縫合腹膜后，在腹膜與肌層、肌層與腱膜、腱膜與皮膚間，分別用生理鹽水及甲硝唑沖洗。術后選用有效抗生素及必要對癥支持治療。本組無死亡病例。術后切口感染34例，經切開引流、換藥后治愈，無一例併發腹腔、盆腔膿腫。平均住院率8.6天。

2.討論

2.1 闌尾切除術是外科的一個小手術，一般基層醫院都能開展此類手術。如果處理不當，術后切口感染的機會將明顯增加，尤其是壞疽穿孔性闌尾炎，術后切口感染是最常見的併發癥，各家報道不一，一般為10-35%。張肇達報告Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口感染率分別為2.2%、14.7%、40%。近年來，筆者對壞疽穿孔性闌尾炎采用多種綜合防治措施，使切口感染率降低到5.3%，明顯低于文獻報道的發生率。

2.2 壞疽穿孔性闌尾炎術后切口感染的原因主要受病人自身因素及醫源性因素的影響。

2.2.1 病人自身因素 病人抵抗力下降（年老體弱、低蛋白血癥、糖尿病及長期接受激素治療者）；闌尾炎的病變程度（闌尾炎已發生壞疽穿孔者，其術后切口感染率較單純性闌尾炎明顯增加）；術前準備及術后處理不當（手術前后是否應用有效足量抗生素、必要的對癥支持等）。

2.2.2 醫源性因素 手術室無菌條件差，器械敷料消毒不嚴，手術人員無菌觀念不強。

2.3 壞疽穿孔性闌尾炎術后切口感染的預防應從術前、術中、術后三個環節著手。

2.3.1 術前 （1）早期診斷及時手術，是預防和降低切口感染的關鍵，闌尾炎的病理改變程度往往與病程呈正比。因此，凡單純性闌尾炎經短期治療后，腹痛不減輕，體溫上升，血WBC升高者，必需果斷手術，以防闌尾化膿穿孔，增加切口感染率。（2）術前抗生素應用，對于預防和降低切口感染有不可低估的作用，而且研究證明這種方法是合理可靠的⑴。本組病例，均在術前和（或）術中給予甲硝唑及二代或三代頭孢菌素靜脈滴注。給藥時間可在術前1小時，對手術時間超過1小時者，術中追加用藥一次，使抗生素在血漿及組織中的濃度迅速達到峰值，對預防和減少術后切口感染效果顯著。（3）年老體弱、低蛋白血癥、糖尿病及長期接受激素治療者，術前應進行正確積極治療，增加抵抗力并早期手術。中毒性休克者，應積極抗休克治療。（4）手術人員思想上要重視，不能把闌尾切除術看作一種簡單手術而掉以輕心，同時要加強術中無菌無創操作意識。

2.3.2 術中 （1）切口位置選擇恰當，大小合適，要充分暴露術野。對病程短，腹膜炎體癥輕且局限、消瘦者，采用麥氏切口都能順利完成闌尾切除。（2）切口皮層不游離（腱膜與皮層之間），否則一旦分離面被污染，將是增加感染彌散的因素，操作時盡量不用手指接觸闌尾等組織，以防膿液污染切口。（3）針對不同類型闌尾，選擇不同術式（順行或逆行闌尾切除）。（4）選擇性應用腹腔沖洗。對壞疽穿孔性闌尾炎繼發腹膜炎病人，術中是否進行腹腔沖洗，目前仍然存在不少爭議。（5）酌情放置腹腔引流管。術畢，是否放置引流管，仍有不同看法，因為放置引流管本身有利有弊。有利的一面，可使腹腔殘留膿液、滲出液、壞死組織及時排出體外，從而控制感染擴散。不利的是引流管作為異物引起排異反應，且置管后使腹腔與外界相通，易引起逆行感染的缺點。

2.3.3 術后 （1）抗生素應用：對于本組病人，手術固然重要，但術后合理應用抗生素，直接關系到病人康復。我們根據病人感染輕重及全身狀況，選用氨基糖甙類或頭孢菌素類抗生素加甲硝唑，靜滴3～5天，效果滿意。（2）營養復蘇：據報道，在外科術后病人中營養不良的發生率高達35%～50%[2]。（3）另外，術后注意電解質補充、切口局部理療、換藥，鼓勵病人早期下床活動。

2.4 治療

一旦發現切口感染，應積極治療，姑息遷就則延長切口愈合時間，甚至造成經久不愈的腹壁竇道。（1）術后2～3天，發現切口紅腫，觸痛明顯，則用75%酒精紗布濕敷，6小時更換一次，有望獲得一期愈合。（2）切口感染明顯，則早期拆除部分或全部縫線，徹底清創，清除異物，保證引流通暢，可用3%H2O2沖洗后，放置0.1%～0.2%利凡諾紗條引流。（3）創面肉芽組織水腫，長時間不愈的傷口，常是異物（線結等）存留所致，應盡早清創，高滲鹽水外敷。對肉芽生長較差的創面，局部加用a-糜蛋白酶，對肉芽生長起促進作用。（4）切口感染時應給予全身抗生素治療，必要時作血或切口膿液細菌培養加藥敏，選用最敏感抗生素。

總之，壞疽穿孔性闌尾炎術后切口感染是最常見併發癥，但預防是關鍵，治療要及時，往往能有效降低切口感染率的發生。