上尿路尿路上皮癌術后預防性膀胱灌注化療的臨床作用

蔣仕春 辛宇鵬 王耀東 袁光亞 向敏 祝凡

（綿陽市中心醫院泌尿外科 四川 綿陽 621000）

上尿路尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinoma，UTUC）是指起源于腎盂或輸尿管上皮的惡性腫瘤，約占全部尿路上皮腫瘤的5%～10%[1]?；紓饶I輸尿管全長及膀胱袖狀切除是上尿路上皮癌的標準手術方式。但是UTUC術后有22%～47%的病人會發生膀胱腫瘤[2]。為預防UTUC術后膀胱腫瘤的發生，近年來我科對UTUC術后的病人采用了預防性膀胱灌注化療?；仡櫡治鲎?007年1月—2017年1月我院對83例UTUC患者行患側腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除，其中2007年1月至2011年12月35例UTUC術后未采用膀胱灌注化療，自2012年1月后有48例UTUC術后采用膀胱灌注化療，觀察兩組膀胱腫瘤復發情況，現分析如下。

1.對象與方法

1.1 臨床資料

本研究納入我院自2007年1月—2017年1月行根治術手術的83例UTUC患者，年齡42～81歲，中位年齡67.3歲。將2007年1月—2012年1月的35例患者為未灌注組，其中男性21例，女性14例，年齡42～73歲，中位年齡65.7歲，腎盂癌19例，輸尿管癌16例。2012年1月—2017年1月的48例患者為灌注組，其中男性28例，女性20例，年齡51～81歲，平均年齡68.3歲，腎盂癌18例，輸尿管癌30例。兩組年齡、性別差異均無統計學意義（P＞0.05）。術前尿脫落細胞陽性：未灌注組14例，灌注組19例。腫瘤T分期：未灌注組Ta、T1、T2、T3期分別為4、11、15、5例；灌注組T分期分別為6、15、20、7例。腫瘤細胞病理分級：未灌注組G1 11例、G2及G3共 24例，灌注組G1 17例、G2及G3 共31例，兩組尿脫落細胞陽性、T分期及癌細胞分級的差異無統計學意義（P均＞0.05）。

1.2 治療方法

本研究納入的83例患者均實施了患側腎輸尿管全長切及膀胱袖狀除術，手術路徑均經腹膜后，41例為開放手術，42為后腹腔鏡腎切除、開放手術切除輸尿管中下段及膀胱袖狀切除。未灌注組術后無輔助化療。灌注組術后使用吡柔比星30mg溶于50ml生理鹽水中行膀胱灌注化療，術后即刻開始第1次灌注化療，灌注化療8次，每周1一次，共2個月。

1.3 隨訪

未灌注組病人隨訪資料來自門診隨訪，灌注組的病人術后均辦理慢性病灌注化療，隨訪資料來自住院部，膀胱灌注化療結束后門診隨訪。本組研究83例均獲隨訪，隨訪時間6～60個月。隨訪項目包括行B超、膀胱鏡或CT檢查。分析膀胱灌注化療對UTUC術后膀胱癌復發的影響。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件處理數據，計數資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

本組研究83例，未灌注組11例（31.4%）膀胱癌復發，其中7例位于患側輸尿管開口周圍的膀胱壁，對側有4例。灌注組6例（12.5%）膀胱癌復發，其中3例位于患側輸尿管開口周圍的膀胱壁，膀胱頂壁3例。未灌注組膀胱癌復發率高于灌注組，兩組間差異有統計學意義（χ2=4.453，P=0.035）。尿脫落細胞陽性：未灌注組有9例，灌注組有5例，未灌注組高于灌注組，兩組間差異有統計學意義（χ2=4.758，P=0.034）。T分期：兩組Ta及T1期腫瘤均無膀胱癌復發，未灌注組T2期6例（40%），T3期5例（100%）；灌注T2期3例（15%），T3期3例（42.9%）。未灌注組T2、T3期膀胱癌復發率明顯高于灌注組，差異有統計學意義（χ2=5.347，P=0.021）。腫瘤細胞分級：兩組中G1無一例發生膀胱癌，未灌注組G2及G3共11例，灌注組G2及G3共6例，未灌注組中G2、G3膀胱癌發生率高于灌注組，兩組間差異有統計學意義（χ2=4.441，P=0.035）。

3.討論

UTUC術后膀胱腫瘤發生多在術后2年內，高峰時間約為術后6個月。一項前瞻性隨機對照試驗顯示患側腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除術后早期應用絲裂霉素或吡柔比星行膀胱灌注，可明顯降低出現膀胱癌的風險[3]。一項Meta分析結果顯示UTUC術后行膀胱灌注化療能夠顯著降低膀胱腫瘤發生[4]。本研究結果顯示UTUC根治術后預防性膀胱灌注化療明顯降低了術前尿脫落細胞陽、G2、G3分級及T2期以上病人的膀胱腫瘤發生率。我們采用術后即刻行膀胱灌注化療，能夠殺滅術中脫落的腫瘤細胞，顯著降低了膀胱腫瘤發生的風險，術后即刻灌注化療不引起藥物外滲，不增加膀胱切口出血，不影響術后切口愈合。

UTUC術后是否均需膀胱灌注化療來預防膀胱腫瘤復發，目前尚無定論。UTUC的分期、分級是決定其預后的主要因素。O'Brien等認為分化良好的UTUC患者術后膀胱腫瘤的復發較罕見，不推薦G1病人術后常規膀胱灌注化療。本研究結果顯示灌注化療對預防G1、T1期UTUC術后復發是無益的，并且增加病人的經濟負擔。

一項多中心前瞻性隨機對照臨床試驗顯示UTUC根治術后用40mg絲裂霉素進行膀胱灌注化療一次，能夠降低術后1年膀胱腫瘤發生絕對風險11%，相對風險40%[5]。我們采用吡柔比星灌注化療2個月共8次，灌注組仍部分患者發生膀胱腫瘤，說明術前已經發生膀胱微種植病灶，膀胱鏡及影像學檢查無法發現，術后單次灌注化療并不能有效殺滅微種植病灶，需維持灌注化療才能有效預防膀胱癌發生。本組研究顯示預防性膀胱灌注化療降低UTUC根治術膀胱腫瘤發生相對風險39.8%。由于本研究為回顧性分析，樣本數量偏小，關于UTUC術后膀胱灌注的時間及次數需要進一步研究以明確。

綜上所述，對術前尿脫落細胞陽、G2、G3及T2期以上的上尿路尿路上皮癌根治術后即刻開始為期2個月共8次膀胱灌注化療能夠有效降低膀胱癌的發生率 。