額下入路顯微手術治療嗅溝腦膜瘤的臨床分析

戰文建 晁曉峰 解哨（通訊作者） 王杰 李順 梁君

（1徐州醫科大學附屬醫院神經外科 江蘇 徐州 221000）

（2徐州醫科大學研究生院 江蘇 徐州 221000）

嗅溝腦膜瘤是指起源于前顱底篩板及其后方的腦膜瘤，約占顱內腦膜瘤的10%左右[1]。手術是治療嗅溝腦膜瘤的有效方法，本研究回顧分析我科2015年7月至2017年12月收治的15例經額下入路切除嗅溝腦膜瘤病例，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

調取我院神經外科2015年7月至2017年12月收治的腦膜瘤患者354例，篩選出嗅溝腦膜瘤病例15例經術后病理證實，其中1例為術后10年復發，1例為嗅溝合并蝶骨嵴腦膜瘤。其中男2例，女13例。年齡75至30歲，平均52歲，病程2天到120月，其中嗅覺減退至喪失8例，癲癇3例，視力下降及視野缺損4例，頭痛及頭暈9例，精神障礙2例。

1.2 影像學檢查

所有入選患者術前均行頭顱CT平掃和MR平掃+增強檢查。頭顱CT檢查提示額部中線處等密度或稍高密度影，MR平掃和增強檢查提示前顱窩近中線處類球形占位，呈長或等T1，長或混雜T2信號，邊界尚清，FLAIR及DWI高信號，增強呈明顯強化，側腦室前角明顯受壓6例，瘤周明顯水腫10例，腫瘤直徑最大8cm，最小2.1cm；行頭顱CTA檢查6例，兩側大腦前動脈被腫瘤向上及后擠壓5例。

1.3 手術入路及手術方法：

本組病例均行冠狀切口經額下入路顯微外科手術。根據腫瘤主體位置及腫瘤大小決定手術是采取單額還是雙額入路。本組病例中經單額入路8例，雙額入路6例，1例采取右額+右側翼點入路。形成骨瓣的要求為外側方達關建孔，前下方達眉弓上緣，雙側開顱時近中線處需低至鼻根，骨板成型要求暴露前顱底、側裂區及矢狀竇。術中額竇開放6例，均予明膠海綿、骨蠟妥善處理；骨瓣成形后懸吊硬膜，沿前顱底弧形切開，如雙側入路根據需要可結扎矢狀竇，11例行開放側裂池4例行腰大池引流腦脊液，顱內壓降低后牽開額葉暴露腫瘤，腫瘤基底附著于雙側嗅溝及周圍前顱底硬膜，電凝切斷腫瘤基底部，部分侵犯前顱底骨質，予單極電刀燒灼。瘤內分塊切除腫瘤行瘤內減壓，游離腫瘤與腦組織之間界面。在處理腫瘤的后極時需格外小心，應仔細辨認與腫瘤粘連的大腦前動脈及其分支，視神經等重要結構，小心分離，避免誤傷。腫瘤基底部分硬膜缺損可予人工硬膜或帶蒂骨膜修補+生物膠修補，嚴密縫合硬膜，還納骨瓣并固定，縫合帽狀腱膜層、頭皮層。

1.4 術后處理

術后常規預防性應用抗癲癇藥物；根據病情使用脫水利尿劑，質子泵抑制劑及尼莫地平改善血管痙攣藥物等；并密切觀察患者意識、瞳孔及肢體活動變化，術后24小時復查頭顱CT。

2.結果

2.1 手術及術后一般情況

按照腦膜瘤切除Simpson分級標準，I級11例，II級4例，無死亡病例。1例因術后腦腫脹誘發腦疝行去骨瓣減壓術，1例因腦挫傷行開顱挫裂傷灶清除術，術后均恢復良好。術后腦脊液漏0例；術前8例嗅覺障礙，術后未見明顯改善；術后未見癲癇發作病例；頭痛頭暈9例，術后癥狀均較術前明顯好轉至消失。

2.2 隨訪

術后對病人進行隨訪4月至30月，平均隨訪12.4月，其中1例II級切除術后一月行伽馬刀治療，1例半年后頭顱MR增強提示腦膜強化，予伽馬刀治療，隨訪至今未見腫瘤繼續生長。其余病例未見腫瘤復發。

3.討論

嗅溝腦膜瘤起源于前顱底的篩板與蝶骨平臺交界處中線部蛛網膜，因其位置深在且處于功能上的啞區，故在臨床確診前已生長較大。嗅溝腦膜瘤的臨床表現一般為嗅覺減退或缺失、視力視野損害、頭痛頭暈、癲癇，部分病例可表現為精神、性格改變。本組病例研究表明嗅覺減退或消失占53.3%，視力障礙占26.7%，頭痛頭暈占60%，癲癇發作占20%，精神及性格改變占13.3%。

手術切除是目前治療嗅溝腦膜瘤的有效方法，手術入路包括額下入路、翼點入路、額下聯合翼點入路、經鼻內鏡或經鼻聯合額下入路等[2,3]。冠狀切口經額下入路分為單額和雙額入路[4]，而在本次研究中，我們采用單側入路8例，雙側入路6例，翼點聯合額下入路1例。在具體手術入路的選擇上，我們主要是根據腫瘤的腫瘤大小和腫瘤生長的部位決定的。對于腫瘤主體位于一側或直徑小于4cm，我們選擇單側額下入路；而對于腫瘤雙側生長或直徑大于4cm的我們一般選擇雙側額下入路[5]。1例額下聯合翼點入路病例是嗅溝腦膜瘤合并蝶骨嵴腦膜瘤患者。根據腦膜瘤切除的Simpson分級，I級切除占73.3%，II級切除占26.7%，取得了良好的治療效果。

良好的顯微手術操作技術是手術成功的一個關鍵因素。嗅溝腦膜瘤的切除應遵循以下原則[4]：（1）優先處理腫瘤基底部，切除腫瘤血供；（2）瘤內分塊切除，縮小腫瘤體積；（3）循腫瘤表面的蛛網膜界面將腫瘤與腦組織及神經血管分離。我們術中先電凝腫瘤附著于顱底的基底部，然后瘤內分塊切除減壓，按照腫瘤表面蛛網膜界面分離，在分離界面上我們會使用棉片進行保護。在處理腫瘤的后極時應格外小心，因大腦前動脈及其分支、前交通動脈、視神經等重要結構均位于腫瘤后方，在處理過程中避免過分牽拉，以免血管破裂、出血。術中還應觀察腫瘤表面血管是腫瘤滋養動脈還是過路穿支血管，因為這兩種血管的處理是完全不同的。一旦過路血管破裂出血，可采用明膠海綿+棉片壓迫止血，盡量避免直接電凝血管。

嗅溝腦膜瘤一般伴有瘤周水腫[6]，本組病例中瘤周水腫病例達66.7%，術中見腦組織飽滿顱壓高，起初我們一般通過甘露醇脫水、打開側裂池釋放腦脊液降低顱內壓，但對于腫瘤過大、充滿腦池時腦脊液釋放受限，顱內壓降低不明顯，這時過度的牽拉容易引起額葉的挫傷，本組病例中有1例因術后腦挫傷再次行開顱血腫清除術。目前，我們術前會行腰大池置管，在剪開硬腦膜時通過腰大池引流釋放腦脊液，使得額葉松弛，為進一步的操作提供了安全空間，取得滿意的效果。

腦脊液漏是嗅溝腦膜瘤術后常見并發癥，究其原因，一是術中額竇開放，二是腫瘤侵蝕并將顱底破壞。對于額竇開放，我們一般會在硬膜剪開前行雙氧水、碘伏及生理鹽水反復沖洗，并刮除竇內粘膜或將粘膜推向額竇內部，用骨蠟將額竇封閉，而且在關顱前會再次以骨蠟封閉；硬腦膜盡量水密縫合，從而避免腦脊液經額竇漏出；對于被腫瘤侵蝕破壞的顱底，如果缺損面積不大（直徑小于3cm），我們一般會選擇帶蒂的骨膜瓣聯合生物膠或人工硬腦膜聯合生物膠進行封堵[5]。本次研究中，額竇開放6例，15例病例中腫瘤均不同程度侵蝕顱底，未見大面積缺損，予人工硬膜或帶蒂骨膜聯合生物膠修補，術后均未見明顯腦脊液漏。

從本次研究中，我們發現經額下入路是切除嗅溝腦膜瘤有效途徑，術前充分評估、術中耐心顯微操作、避免神經血管損傷是手術成功的關鍵。