免打結倒刺線分層縫合技術在腹腔鏡保留腎單位手術中的應用

曹赟杰（通訊作者） 徐仁芳 莊乾鋒 崔笠

（蘇州大學附屬第三醫院泌尿外科 江蘇 常州 213003）

腹腔鏡保留腎單位手術（LNSS）創傷小、恢復快，臨床治療效果和開放性腎部分切除無明顯差異，已經成為泌尿外科的常規術式[1-2]。我們使用免打結倒刺線分層縫合技術，共完成后腹腔LNSS手術65例，取得滿意的效果，現總結經驗并報告如下。

1.資料與方法

1.1 病例資料

2010年10月至2018年5月入組患者65例，其中男43例，女22例。年齡31～78歲，平均59歲。51例為常規體檢發現，14例因外傷、腹部不適等就診發現，確診的影像學方法包括超聲、增強CT或核磁共振檢查。腫瘤直徑平均3.4（1.2～6.0）cm。腫瘤TNM分期均為T1N0M0。腫瘤位于腎上極38例，中部14例，下極13例。單側單發腫瘤64例，雙腎腫瘤1例。術前檢查無手術禁忌證。

1.2 手術方法

手術步驟同文獻[3]。邊界清楚的外生腫瘤距離包膜2～5mm以組織剪切開腎實質，根據腫瘤的形狀和位置，小心調整剪切的方向和角度，鈍性推剝結合銳性切割完整切除腫瘤；內生腫瘤可配合術中超聲引導定位；創面基底近集合系統處鈍性推剝為主；腎門腫瘤貼大血管的平面可用剜除法分離。

下一步采用采用免打結倒刺線縫合法分層縫合切除后的創面，具體步驟包括：準備縫線，使用3-0和2-0的V-Loc倒刺線，線尾夾Hem-o-lok并打結固定，Quill為雙向倒刺線，需中間剪斷后線尾夾Hem-o-lok；3-0倒刺線縫合創面基底部，第一針從邊緣1cm的腎實質進針，從創面基底部出針，適度拉緊后從一端向另一端連續縫合，確保縫合范圍覆蓋整個創面基底；切開的集合系統和血管斷端應加密縫合或另外單獨縫合；完成基底縫合后，最后一針于創面邊緣的腎實質出針，適當壓迫收緊后Hem-o-lok夾固定；腎實質縫合使用2-0倒刺縫線連續縫合，創緣一端進針，確保創面兩側的全層組織縫合，每一針出針后稍壓迫組織收緊縫線，最后一針Hem-o-lok夾固定線尾。

最后開放腎動脈，檢查術野，標本取出，局部予止血紗布覆蓋。術后臥床3～5天，如引流量少于20ml后拔除引流管。

2.結果

本組65例手術均獲得成功，無中轉開放。平均腎臟熱缺血時間（21.5±5.4）min，平均手術時間（75.1±12.6）min，術中出血量中位數90ml（50～450ml），無術中輸血病例。所有患者術后2d～3d復查腎功能均正常。術后住院時間中位數 8d（6～16d）。1例患者術后5d出現漏尿，引流量150ml～300ml，于術后14d好轉，順利拔除引流管。1例患者于術后1個月發生血尿，動脈造影提示動靜脈瘺形成，高選擇性腎動脈栓塞后治愈。術后病理報告為腎透明細胞癌56例，嫌色細胞癌3例，乳頭狀腎細胞癌1例，嗜酸細胞瘤1例，血管平滑肌脂肪瘤4例，手術切緣均為陰性。所有患者隨訪6～40個月，均未見局部復發及遠處轉移。

3.討論

LNSS入路主要包括經腹和后腹膜兩種，后腹腔鏡入路不干擾腹腔，便于腎動脈的尋找和阻斷，成為LNSS的主要方式[1-2]。

已有的研究表明腎臟熱缺血時間不超過30min對腎臟的功能影響較小[3]，如何在30min內完成腫瘤切除、創面縫合等復雜操作，是臨床需要研究的課題。除了熱缺血對腎功能的損害，LNSS的主要并發癥還包括出血、漏尿，避免這些并發癥的最佳方法無疑是可靠、快速的縫合，用最短的時間修補好損傷的集合系統、閉合血管和創面。通過文獻學習[2,3,4,5]，我們采用免打結倒刺線縫合法分層縫合創面基底部位和全層腎實質，可以簡化了縫合過程，降低了手術難度，減少了縫合時間。

通過本組65例后腹腔LNSS的初步研究，我們認為由于倒刺線自身的優點使得縫合簡單可靠：倒刺線表面有同向的、微小的、均勻分布的倒刺，縫線通過后倒刺打開均勻嵌入組織中，固定住縫線不會回縮，從而避免了縫合過程中持續牽拉縫線保持張力的步驟，縫合簡便流暢，可以快速完成縫合；而且倒刺線縫合后的張力均勻分布，對組織切割損傷小，很少出現組織撕裂的情況；配合Hem-o-lok夾固定線頭和線尾，全程無需打結，明顯提高了縫合速度，降低縫合難度，省時省力，縮短了縫合時間和熱缺血時間。

LNSS術中出血的主要來源是腎臟缺損創面的小動靜脈，我們通過免打結倒刺線縫合法分層縫合技術，消滅了創面基底部死腔，可有效關閉腎臟髓質和皮質的血管，減少術中出血量。本組病例術中出血量中位數90ml，與其他文獻報道相仿[2,3,5]。

早期LNSS縫合使用可吸收線“8”字單層縫合，需要多次打結，并且受力不均勻，容易造成組織撕裂，造成出血、漏尿[6]。本組采用免打結倒刺線分層縫合技術，縫合簡單、快速，減少了熱缺損時間和漏尿發生。本組平均熱缺血時間21.5min，少于30min的熱缺血時間要求，術后復查腎功能均正常，僅1例出現短期尿漏。

綜上所述，我們認為：后腹腔LNSS術中采用免打結倒刺線分層縫合技術降低了縫合難度，簡單可靠，具有較好的臨床可行性。