微泵持續靜推利尿劑聯合多巴胺治療心力衰竭利尿劑抵抗患者的護理

陸莉娟

（上海市同濟醫院老年醫學科 上海 200065）

心力衰竭(簡稱心衰)是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征[1]。利尿劑通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，消除心衰時的水鈉潴留。對于水鈉潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，是心衰標準治療中必不可少的組成部分。但在臨床工作中，經常遇到慢性心力衰竭患者出現利尿劑抵抗的現象。利尿劑抵抗是指急、慢性心衰患者應用利尿劑治療時，盡管利尿劑量遞增，但仍無法充分控制水鈉潴留的現象[2]。我院老年科2017年7月至2018年7月用微泵持續靜推利尿劑聯合多巴胺治療利尿劑抵抗的心力衰竭患者26例，取得較好療效，現將護理報告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年7月至2018年7月在我老年醫學科住院的心衰并利尿劑抵抗患者26例，其中女性10例，男性16例，年齡60～89歲，平均年齡77.2歲。所有患者均符合WHO 及國內心力衰竭診斷標準，紐約心臟病協會（NYHA）心功-ⅣⅢ級，心衰病因為冠心病15例，高血壓性心臟病6例，風濕性心臟病3例，擴張性心肌病2例。同時所有患者符合慢性心力衰竭利尿劑抵抗的診斷標準[3]，利尿劑抵抗的診斷參考Kittleson等[4]提出的診斷標準：慢性分級心力衰竭患者口服利尿劑治療的日需求量分別為呋塞米＞80mg，托拉塞米＞40mg，布美他尼米＞2mg，使用超過3d，每日尿量小于500ml者。

1.2 治療方法

本組患者在應用強心、血管擴張藥物和積極控制血壓的血管緊張素轉化酶抑制劑、β受體阻滯劑、控制液體總入量（＜1200ml/d）等治療的基礎上，采用靜脈持續泵入呋塞米聯合多巴胺治療利尿劑抵抗的心力衰竭，將120～500mg呋塞米和多巴胺20mg溶于0.9%氯化鈉溶液中，使藥液量達到50ml，以10ml/h的速度靜脈持續泵入，尿量達2000ml可停止泵入每天一次，持續5天。

1.3 結果

用藥3～5天后，23例患者癥狀體征明顯改善，軀干及下肢水腫明顯消退、體重明顯下降、食欲增加、活動耐力改善。2例患者治療期間出現低血鉀，1例患者發生低血壓，進行停藥或減速等積極對癥治療后病情穩定。

2.護理

2.1 用藥護理

2.1.1 用藥前準備 因使用微泵持續靜脈推注，用藥前對患者的靜脈情況進行評估，選擇易固定且對患者活動影響小的粗直的靜脈進行穿刺，采用外周靜脈留置針。評估患者的癥狀體征、客觀指標等情況，如呼吸困難、水腫、電解質、體重、尿量等，對患者用藥前的情況有所了解。因使用利尿劑后患者尿量增加，使用前向患者解釋清楚，因需要長時間泵入，建議患者或家屬備好尿壺，方便排尿。

2.1.2 用藥時護理 護士需了解藥物的作用、用法和常見不良反應，按醫囑正確配制藥液。建議使用細長型延長管，方便患者活動又可減少藥液的浪費。應用微泵應嚴格無菌操作，各環節要連接緊密、牢固，遵醫囑調節泵入速度。用藥過程中注意觀察患者注射部位的情況，本組有2例患者出現靜脈炎，拔針后使用新鮮馬鈴薯片敷于患處后均消退。

2.1.3 用藥期間尿量和體重的監測 用藥期間每班監測尿量情況，做好記錄，及時告知醫師患者的利尿效果。告知患者正確測量體重的方法，每日清晨排空大小便后，進食前,著相同衣服在同一時間，使用同一體重秤進行測量。護士每日做好記錄。

2.1.4 不良反應的觀察和護理 （1）電解質紊亂：使用利尿劑后電解質丟失較常見，如低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥。密切患者電解質的變化情況，及時留取化驗標本，觀察患者有無腹脹、無力、心律失常等電解質紊亂的表現。本組有2例患者在用藥期間出現低血鉀，經調整利尿劑劑量并積極補鉀治療后血鉀恢復正常。（2）低血壓：用藥后嚴密監測患者血壓、心率、四肢末梢變化情況，每小時測量血壓一次，有異常及時報告醫師并積極配合治療。本組有1例患者發生低血壓，經減慢藥物靜推速度、協助患者平臥位等處理后，血壓逐漸平穩。

2.2 一般護理

給予患者心電監護，絕對臥床，給予端坐位或半臥位。按醫囑給予氧氣吸入，做好用氧指導。避免使用非載體類抗炎藥。使用白蛋白患者，做好相應的藥物觀察及護理。限制每日的入水量（＜1200ml/d），限制每日的攝鈉量（＜2g/d）。保持大便通暢，避免用力排便。

2.3 心理護理

護理人員需加強與患者的交談，講解心衰相關知識，消除患者的緊張情緒，樹立戰勝疾病的信心。對患者家屬進行心衰知識的宣教，幫助患者調整心態，鞏固治療效果。及時了解患者喜好及性格，根據患者實際喜好為患者建立溫馨、舒適病房，調整合適室溫及濕度。

3.小結

在臨床中，心力衰竭患者如在使用常規劑量利尿劑過程中出現心衰癥狀加重，水水鈉潴留，體重增加，尿量減少等情況時均需考慮利尿劑抵抗可能。這時增加利尿劑用量、給予利尿劑靜脈持續靜脈泵入、聯合小劑量多巴胺，可改善明顯改善患者心衰的癥狀和體征。在護理上，護士要嚴格遵醫囑用藥，按要求進行藥物配制，要做好患者的用藥前、用藥時、用藥后的相關護理，密切觀察患者的不良反映，確保患者安全。