血清AFP升高的卵巢支持-間質細胞瘤1例及文獻復習

謝 帆,岳雅清,田 園,張 茹,張立會

(吉林大學第二醫院 婦產科,吉林 長春130041)

卵巢支持-間質細胞瘤臨床較為少見,是一種向睪丸組織分化的卵巢性索-間質腫瘤,約占卵巢腫瘤的0.2%-0.5%[1]。臨床上可見雄激素升高的男性化表現、去女性化表現、雌激素升高的表現等。臨床上極少數患者會伴有甲胎蛋白(AFP)水平的升高,AFP可能來源于支持細胞、間質細胞、異源性胃腸型上皮、異源性肝細胞等[2]。現將1例同時合并血清AFP水平升高的卵巢支持-間質細胞瘤報道如下。

1 臨床資料

患者為24歲女性,因“月經不規律1年，停經61天”入院,入院前婦科彩超提示：右附件區囊實性回聲團,大小約8.6 cm×7.5 cm,性質待查,盆腔積液,腹腔積液。婦科檢查：右側附件區可觸及質韌包塊約7 cm×8 cm；左附件區未觸及明顯異常。術前查：CA125：84.10 U/ml,CA199：5.71 U/ml；AFP：531.93 ng/ml。擬行腹腔鏡下探查術,術中快速病理：(部分右側卵巢)病變形態考慮為中分化支持細胞-間質細胞瘤，待石蠟切片進一步分析。考慮患者24歲,有生育要求,與患者家屬詳細溝通后，行腹腔鏡下右側卵巢及右側輸卵管切除術+左側卵巢活檢術，術后即查激素(促黃體生成激素21.05 mIU/ml,促卵泡激素1.09 mIU/ml,垂體泌乳素39.66 ng/ml,雌二醇：22.83 pg/ml,孕酮1.59 ng/ml,睪丸酮22.61 ng/dl)。術后常規病理回報：(右側卵巢)中分化支持-間質細胞瘤,(右側)輸卵管未見腫瘤,(左側卵巢)間質纖維略增生,并見較多卵母細胞。免疫組化染色結果：CK(AE1/AE3)(+)、CD99(+)、CK7(-)、ER(部分+)、WT1(+)、S-100(-)、SALL-4(-)、α-inhibin(+)、calretinin(部分+)、Vimentin(+)、Ki67(陽性率20%)、PLAP(-)、CD56(+)、PR(+)、EMA(-)。

術后1周復查：CA125：68.50 U/ml,CA199：4.62 U/ml；AFP：187.89 ng/ml；促黃體生成激素12.71 mIU/ml,促卵泡激素4.62 mIU/ml,垂體泌乳素11.90 ng/ml,雌二醇112.41 pg/ml,孕酮1.10 ng/ml,睪丸酮44.04 ng/dl。術后26天月經復潮,術后1個月復查AFP：18.53 ng/ml,婦科彩超：未見明顯異常。現患者在規律隨訪中。

2 討論

2.1臨床特征

卵巢支持-間質細胞瘤可以發生在女性的各年齡段,以11-45歲較多見,平均年齡為28歲,也可見于青春期或絕經后[3]。病灶多累及單側的卵巢,也可雙側受累。腫瘤由分化程度不同的支持細胞、間質細胞以及非特異的性腺間質細胞按照不同的比例構成[4],包括高分化型、中分化型、低分化型、網狀亞型和伴異源成分型[3,5]。多數伴有雄激素升高,呈男性化表現,如：聲音變粗、喉結增大、多毛改變等；部分呈去女性化表現,如月經稀發或閉經、不孕、乳房萎縮等；少數患者為雌激素水平增多的表現,如性早熟、月經量增多或絕經后出血；另有少數病例無明顯內分泌改變。

臨床上較少數卵巢支持一間質細胞瘤患者同時合并AFP水平的升高。AFP是在胚胎時期由肝細胞合成的一種糖蛋白,出生后其合成受到抑制,成人血中含量較低[6,7]。當生殖胚胎組織或干細胞出現惡性病變時,血液中的AFP水平明顯升高,原因是相關基因被再次激活,已喪失AFP合成能力的細胞再次合成[7]。AFP具有癌胚性生物學特性,在妊娠期、肝癌、生殖腺胚胎源性腫瘤等中AFP值也會升高。在婦科疾病中,血清AFP對卵黃瘤有特異性診斷價值；未成熟畸胎瘤、混合型無性細胞瘤等中含卵黃囊成分者，AFP也可升高。至于卵巢支持-間質細胞瘤的患者為何有血清AFP水平的升高,有文獻指出,支持細胞、間質細胞、異源性胃腸型上皮、異源性肝細胞等可產生AFP,但發生機制尚不清楚[2,8]。同時,Maysa AI-Hussaini等[9]報道了7例伴有異源性腸型腺體的卵巢支持-間質細胞瘤,其中有6例伴有血清AFP水平的升高,這些腸源型腺體多伴有SALL-4、AFP、磷脂酰肌3等陽性標記物,而這些通常普遍表達于卵黃囊瘤中,其認為這些卵巢支持-間質細胞瘤中的異源性腸型腺體可能表現出一種內胚層竇樣的免疫表型,但這些腺體并不代表卵黃囊瘤的顯微病狀[9]。因此該類病例應廣泛收集,以此來進一步解釋血清AFP水平為何升高。

2.2診斷與治療

卵巢支持-間質細胞瘤的主要確診依據是病理學典型的組織學特征和相關的免疫組化,此外,典型的男性化和去女性化等臨床表現及相關激素水平的升高,也可提示此病。但臨床上也有少數患者被初診為多囊卵巢綜合征的報道[10],因此,在沒有組織病理學診斷時,卵巢支持-間質細胞瘤的診斷較為困難。

卵巢支持-間質細胞瘤是卵巢性索-間質腫瘤中較少見的類型。卵巢性索-間質腫瘤的治療以手術為主,手術的范圍可由患者的年齡及生育要求、腫瘤大小和有無破裂、分化程度及臨床分期等來決定。對于腫瘤局限于一側的年輕患者,若希望保留生育功能,可行保留生育功能的全面分期手術,術后可通過超聲監測隨訪,完成生育后考慮行進一步根治手術[11]。其他患者建議行全面分期手術,由于該腫瘤較少通過淋巴結轉移,為避免相關并發癥,可以不清掃淋巴結[10,11]。目前對于早期卵巢性索-間質腫瘤術后是否進一步輔助治療尚有爭議。對于Ⅰ期低危者,術后可僅觀察；Ⅰ期高危者(腫瘤破裂、直徑>10 cm、分化差、ⅠC期等),術后可選擇觀察,也可輔助以鉑類為基礎的化療；Ⅱ-Ⅳ期者可選擇鉑類為基礎的化療或對局限性病性行放射治療[11]。關于化療療程,國內有建議Ⅰ期高危者給予4個療程,Ⅱ-Ⅳ期者術后進行6-8個療程[12]。

2.3隨訪及預后

為了預防卵巢支持-間質細胞瘤患者術后局部復發或盆腹腔內及其他臟器的轉移,應該定期復查、密切隨訪,以此來及早發現患者的病情進展,進而改善預后,提高患者的遠期生活質量。

卵巢支持-間質細胞瘤為相對惰性腫瘤,高分化型患者的預后較好,而其他種類型的腫瘤的預后可能與腫瘤的大小、分化程度、腫瘤有無破裂、臨床分期、是否有異源性成分等緊密相關[10,13],預后較差者多見于局灶腫瘤>15 cm、網狀成分多、核分裂相多見、分化差等類型[10,13]。有報道指出,血清AFP升高的卵巢性索-間質細胞瘤,多為中低分化型或伴有異源性成分型,可能預示伴有AFP升高者為惡性,預后不良[3,10]。伴有血清AFP水平升高的卵巢支持-間質細胞瘤患者,術后AFP水平一般可恢復到正常水平,若術后AFP水平再次升高則提示復發[8]。因此,此類患者術后定期監測AFP水平有助于監測其術后的病情進展。