巨大聲帶息肉1例臨床分析

任彩云,何岍妍,劉環秋,馮艷華*,麻海春

(吉林大學第一醫院 1.麻醉科;2.神經內科,吉林 長春130021)

1 臨床資料

患者女性，57歲，身高158 cm,體重90 kg，BMI 36 kg/m2。聲音嘶啞兩年余，呼吸困難1月余，加重5天，急診以喉梗阻收入我院耳鼻喉科。經耳鼻喉科醫生行床旁纖維鼻咽內鏡檢查發現為巨大聲帶息肉且聲門梗阻達2/3以上。遂決定立即行手術摘除巨大息肉，以解除病人氣道梗阻。術前急診檢查心電圖、血常規、出凝血時間、外科綜合等項目均未見異常。病人在面罩吸氧情況下入手術室。急性病容，煩躁不安，口唇發紺，呼吸困難，端坐體位。因急性喉梗阻呼吸困難嚴重，病人不便于搬運，行床旁彩超提示雙側結節性甲狀腺腫。術前常規行氣道評估，Mallampati分級為4級。入手術室后測量動脈血壓，170/100 mmHg；面罩吸氧(氧氣流量5 L/min)狀態下脈搏血氧飽和度89%；心電圖示：心率123 min-1，竇性心動過速。顏面部呈輕度發紺，加大吸入氧流量(8L/min)，脈搏血氧飽和度升至93%。

外科醫生計劃預先行局部麻醉氣管切開術，在保證安全有效的氣道建立后，于全身麻醉下行手術。然而，在其與患者及家屬交待病情并簽屬知情同意書時，病人拒絕行氣管切開，同意僅在病情危及生命安全時可選擇氣管切開。耳鼻喉科醫生和麻醉醫生經過討論后決定采用口咽部充分表面麻醉并在清醒鎮靜狀態下實施纖維支氣管鏡引導氣管內插管。病人呈半坐位，靜脈給予誘導劑量鹽酸右美托咪定90 μg， 15 min泵入預定劑量后，病人處于鎮靜狀態。對病人雙側鼻孔噴入2%利多卡因，囑其張口發“啊”的音，用喉麻管以2%利多卡因行舌根及咽喉部表面麻醉，待3-5 min后，耳鼻喉科醫生用5.2 mm纖維支氣管鏡，輕柔緩慢經右側鼻孔置入，到咽后壁時，患者有輕微皺眉、吞咽動作加快等不適感，助手經纖支鏡側孔噴入2%利多卡因2 ml,2 min后病人嗆咳、干嘔等癥狀逐漸消失，鏡下查看咽喉部及腫物具體形態位置，觀察可見雙側聲帶魚腹樣息肉，且右側魚腹樣聲帶息肉之上方又可見一枚帶蒂巨大息肉，聲門阻塞2/3以上，帶蒂巨大息肉隨呼吸在聲門上下擺動。待耳鼻喉科醫生評估之后，麻醉醫生選用5.5號加強氣管導管，在3.2#纖支鏡引導下經口氣管插管，纖支鏡外壁及導管外壁以腸鏡膠涂抹潤滑，氣管導管套于纖支鏡上，隨病人吸氣動作順勢將纖維支氣管鏡依次插入口腔、咽喉部，并通過喉部聲帶息肉與聲帶間孔隙將纖維支氣管鏡置入氣管內直至看到隆突后,將ID 5.5加強氣管導管順纖支鏡送入氣管內。退出纖支鏡、固定氣管導管，行常規全麻誘導及維持。接呼吸機控制呼吸。開始實施手術，術中支撐喉鏡下可見聲帶息肉。由于腫物較大，分多次切除后，行快速病理檢查，結果回報：聲帶息肉組織。為保證腫物完全切除，術者對腫物殘余部分進行清理。然而，在殘余腫物切除過程中由于操作不慎意外將氣管導管套囊剌破，導致正壓機械通氣時氣體自氣管導管周圍泄漏，此時在機械通氣下，患者呼出潮氣量僅為200-250 ml，呼吸頻率15-16 min-1，約3 min后，血氧飽和度迅速由99%下降為92%。為保證病人有效通氣，與術者討論必須更換氣管導管。應用直接喉鏡對病人進行窺喉時發現口腔及咽喉部有大量的分泌物和血液，無法顯露喉及聲門結構。如果嘗試更換氣管插管，則再次插管失敗率高，同時該病人病態肥胖，BMI>36 kg/m2,耐受缺氧時間短，而且面罩通氣將無法保證病人氧供。此時為保證患者安全，經與術者討論并與家屬溝通后，緊急行氣管切開術。在機械通氣免強維持病人通氣的情況下，約10 min后置入氣管切開導管行機械通氣，潮氣量550 ml，呼吸頻率13 min-1。SPO2由82%升至99%。術者在支撐喉鏡下再次檢查術野及咽喉部和息肉切除情況，確認腫物完全被切除，無殘留及活動性出血后，手術結束。術畢送入PACU，待病人完全清醒，吸純氧(2 L/min)情況下，脈搏氧飽和度(SPO2)維持在95%-99%之間時安返病房。

2 討論

聲帶息肉是指發生于一側聲帶的前中部邊緣的灰白色，表面光滑的息肉樣組織，多為一側單發或多發，有蒂或廣基，常呈灰白色半透明樣，或為紅色小突起，有蒂者常隨呼吸上下移動，大者可阻塞聲門發生呼吸困難，影響發音。而該患者為雙側聲帶息肉，廣基的基礎上又加帶蒂巨大息肉，聲門阻塞2/3以上，患者入院時病情危重，強迫體位，伴有重度呼吸困難，乏氧嚴重，此時，行快速安全有效的氣道控制尤為重要。目前臨床上重度急性喉梗阻的急救手段常為氣管切開或環甲膜穿刺術[1]，巨大聲帶息肉常規預先行氣管切開,之后全麻支撐喉鏡下完成手術[2]。但傳統氣管切開術頸前部組織需逐級分層，創傷較大，同時正常呼吸系統防御體制也將受到破壞，因而會導致一系列并發癥出現，如肺部感染，皮下氣腫、氣管食管瘺等，且導管拔除后形成的瘢痕易引起氣管狹窄,可重復性差[3]。微創經皮氣管切開術操作簡單、迅速，早期并發癥較常規氣管切開術少，但急救時往往受專業人員、特制的氣切包等條件限制無法緊急切開置管且氣管解剖標志不清為其絕對禁忌癥也[4]。環甲膜穿刺或切開，也為急癥氣道常用手段，但可持續緩解患者呼吸困難時間有限，需緊接氣管切開，為患者帶來二次傷害。本例患者因其強迫坐位，體型肥胖、頸短并伴有結節性甲狀腺腫，頸部解剖標志不清，同時病人拒絕行氣管切開術，因此，我們選擇清醒下纖支鏡引導氣管插管術，由有經驗的麻醉醫生在口咽部充分表麻之后，經口在纖支鏡明視下確定息肉大小、位置、聲門梗阻程度及息肉隨呼吸活動情況后，順利插入5.5#加強氣管導管，機械通氣情況下，潮氣量500 ml、呼吸頻率14次/分、氣道壓30 mmHg,脈搏氧飽和度維持99%，手術開始進展順利。但由于術中氣管套囊被意外剌破，無法進行有效機械通氣，為保證病人安全有效的機械通氣，最終實施氣管切開術。雖然本病例成功實施了清醒氣管插管，在全身麻醉下完成了手術，但本病例的麻醉管理過程中有以下幾點經驗教訓值得反思：①臨床上遇到急性喉阻塞，達到四度及以上呼吸困難者，不能過多考慮患者意愿，及梗阻原因(良性息肉)，應謹遵醫療常規，果斷采取最快且最便捷安全的通氣建立手段，除像該例患者集眾多不利條件于一身之外，氣管切開術仍應首選，用以解除急性呼吸困難。②當清醒下氣管插管用于處理巨大聲帶息肉時，應首先考慮到因梗阻嚴重，氣管插管不得不盡可能選較小型號，小潮氣量及高氣道壓能否應對術中突發情況，比如手術一旦進展不順，持續時間較長時，細的氣管插管能否持續提供充足的氧供及有效的二氧化碳排出；其次，在纖支鏡引導清醒下氣管插管后，應在可視條件下，明確套囊與腫物的邊界關系，從而密切關注手術操作進程，及時提醒外科醫生，注意氣管套囊保護。③耳鼻喉科手術麻醉與外科操作共用氣道，聲帶息肉巨大時，條件尤為苛刻，術中在切除腫物的過程中，均存在套囊被意外破壞，從而出現漏氣及分泌物血液反流誤吸等風險，因此，首先術前應做好充分的應急預案，如備好經皮快速氣切包、環甲膜穿刺包、換管器、喉罩等，以便及時處理意外情況。④面對巨大聲帶息肉患者，平臥位時由于息肉在重力作用下墜向氣管后壁,聲門裂阻塞嚴重,氣流通過受阻,缺氧明顯加重，應盡可能保證其端坐體位，如果再加患者體型矮胖、BMI指數大，頸短、伴有結節性甲狀腺腫，頸部解剖結構極其不清等眾多困難氣道條件時，在纖支鏡使用經驗豐富的情況下可以考慮纖支鏡引導清醒下氣管插管。因其較局麻氣切，刺激輕，創傷小，患者耐受性較好，可視下暴露清晰解剖結構，操作時間短，成功率高[5]，且纖支鏡彎曲部具有靈活彎曲的特點(彎曲角度,上 1300,下 900),對患者體位要求相對不高[3]，但應盡可能在纖支鏡可視條件下，保證氣管導管前端于隆凸上3 cm[6]前提下，觀察能否使套囊與腫物有一定距離，從而降低套囊被意外破壞的風險。