惡性梗阻性黃疸行經皮肝穿膽道引流術中膽心反射的預防與護理

（大同市第三人民醫院導管室 山西 大同 037008）

左云霞 林杰 趙秀珍（通訊作者）

惡性梗阻性黃疸是消化系統腫瘤的常見并發癥之一，早期診斷困難，一經發現多數已失去外科根治性切除的機會，經皮肝穿膽道引流術（DSA）作為姑息治療手段，已成為解除膽道梗阻的有效方法[1]，為后續進一步放、化療創造條件。然而部分患者術中出現不同程度的以心率減慢和（或）血壓下降為特征的膽心反射，影響介入操作的正常進行，嚴重者可因反射性冠狀動脈痙攣導致心肌缺血、心律失常，甚至心搏驟停。為了更好地配合手術，增加手術的安全性，防止和降低膽心反射的發生。我院導管室在DSA下對108例惡性梗阻性黃疸行經皮肝穿膽道引流術或膽道內支架置入術患者采取有效預防措施、加強術中護理和積極治療，發生膽心反射12例，占11%，無一例死亡。現將護理體會報告如下。

1.材料與方法

1.1 一般資料

選取2012年12月至2017年12月明確診斷為惡性梗阻性黃疸的108例患者，在DSA下行經皮肝穿膽道引流術或膽道內支架置入術。其中男68例，女40例；年齡38歲～87歲，平均68.5歲；文化程度，小學以下40例，高中38例，大學30例；膽管癌46例，胰頭癌20例，膽囊癌13例，壺腹周圍癌15例，肝門淋巴結轉移8例，原發性肝癌6例；單純膽道引流術81例、引流聯合支架植入術27例。

1.2 護理措施

1.2.1 術前準備 （1）檢查搶救器械的性能，如吸引器、心電監護儀、氣管插管等。（2）術前30min皮下注射嗎啡針5～10mg，并備好術中搶救所需的各種物品、急救藥品，如阿托品、多巴胺、腎上腺素及心肺復蘇用品和氧氣設備。（3）術前監測患者的心率、血壓等生命體征，并做好記錄。患者血容量不足容易發生膽心反射。（4）術前禁飲食4～6h，對于禁食時間過長或手術時間推遲的病人，應當建立靜脈通路，給予足夠的能量及水、電解質，也可預防低血糖、低血壓的發生。（5）術前囑患者排空膀胱，因為膀胱過度充盈的患者也易并發血管迷走神經反射[2]。

1.2.2 心理護理 患者的心理緊張與焦慮、恐懼是導致膽心反射的原因之一[2]。做好術前宣教工作，主動、熱情、耐心地講解手術的必要性、手術方式及手術過程中可能出現的不良反應、并發癥，針對患者的心理特點進行心理干預，減輕或消除患者負面情緒，提高對手術的心理、身體準備，必要時請示醫生給予地西泮10 mg肌內注射。

1.2.3 術中護理 （1）協助患者選擇舒適有效的體位，給予持續低流量吸氧，做好心電監護、無創血壓和氧飽和度監測，繼續采取有效的心理疏導消除患者對手術的緊張、恐懼情緒。（2）嚴密觀察患者生命體征的變化，特別是在穿刺膽道、球囊擴張或置入支架時，如患者心率較術前每分鐘降低10次，或血壓較之前降低15mmHg，或出現精神不振、打呵欠、自訴惡心、出汗、煩燥等情況，及時通知術者，停止當前操作，做好搶救準備。

1.3 統計學方法

使用SPSS19.0進行統計分析，一般資料采用描述性統計分析，計量資料采用（±s），以α=0.05為檢驗水準，P＜0.01差異有統計學意義。

2.結果

對108例患者成功實施經皮肝穿膽道引流術或膽道內支架置入術，手術成功率為100%，其中單純膽道引流術81例、引流聯合支架植入術27例。術中并發膽心反射12例，年齡＞60歲的8例，＜60歲的4例；（1）血管抑制型4例，表現為心慌、出汗、血壓迅速下降（收縮壓＜90 mmHg），心率減慢不顯著。（2）心臟抑制型6例，表現為頭暈、胸悶，心率迅速減慢（＜50次/min），血壓開始下降不明顯，隨著心率下降而血壓相繼下降。（3）混合型2例，表現為心慌、乏力、煩躁、心率減慢、血壓下降、暈厥、甚至休克等癥狀。

3.結論

3.1 108例患者中，有12例并發膽心反射的患者，其中年齡＞60歲的8例。分析認為：老年人迷走神經亢進，心臟儲備功能減弱，加之惡性腫瘤患者本身存在水、電解質紊亂和酸堿失衡以及潛在的血容量不足，更易并發膽心反射，因此，要重視老年患者圍術期護理，提高患者的手術耐受性，術前、術中密切監測生命體征的變化，與手術醫生配合，及時發現及處理膽心反射，減少手術意外。

3.2 膽道介入手術并發膽心反射 注意與低血糖反應、對比劑過敏反應及腹腔內大出血等相鑒別。準確認識膽心反射發病機制，重視其嚴重性，并采取相應的護理對策，保證手術順利完成，提高醫療質量。

3.3 發生血管抑制型時，給予迅速擴容、升壓藥：5%葡萄糖250ml+多巴胺40mg，根據血壓調整流速；發生心臟抑制時，靜脈推注阿托品注射液0.5～1mg，觀察心率變化，一般1次即可，必要時重復使用；發生混合型時，如果血壓下降顯著，先進行升壓，同時給予擴容，心率減慢時給予阿托品注射。在就診的12例并發膽心反射患者中，由于處理及時，均搶救成功，無一例死亡。

4.討論

膽心反射為膽道介入手術過程中較為常見的并發癥。從解剖學上膽囊、膽道部位迷走神經分布密集，而且膽道系統和心臟的神經叢存在著共同通道，加之膽道梗阻患者多伴有迷走神經興奮性增強[3]。在手術中，因為導絲，特別是加硬導絲，刺激膽管和球囊擴張膽管狹窄段時，迷走神經受激惹，不僅出現牽拉痛，進而產生膽心反射[4]。如若處理不及時，可導致心肌缺血、心律失常，甚至心搏驟停。做好術前準備及術中對生命體征的觀察，及時處理，會減少手術中并發癥的發生，以保證的順利進行。手術者在手術過程中要動作輕柔，防止導管、導絲過度牽拉膽道。

[1]Tsuyuguchi T，Takada T，Miyazaki M，et a1．Stenting and interventional radiology for obstructive jaundice in patients with unresectable biliary tract carcinomas[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg，2008，15：69-73．

[2]黃景香，許秀芳，等，探討經皮經肝膽汁引流術迷走神經反射的觀察與護理[J].介入放射學雜志,2014.1l：1014-1017.

[3]張緒平，張寶娟，金鵬等．膽道引流技術并發膽心反射的原因與防治措施[J]．醫學影像學雜志，2004，14(2)：162—163．

[4]黃文斌．麻黃堿.阿托品對膽心反射的預防作用[J]．中外醫療，2009，14：96．