腹主動脈瘤自體腎移植圍手術期的護理

蘇連花 孫明 蔡小蘋

（中山大學附屬第一醫院血管外科 廣東 廣州 510080）

2013年8月—2017年8月我科共收治的4例腹主動脈瘤自體腎移植患者，現對其護理總結如下。

1.材料與方法

1.1 一般資料

本組病人4例，均為男性，年齡最大53歲，最小15歲，平均年齡50歲；平均住院天數25天，均順利出院。

1.2 治療方法

4例患者均在全麻下行腹主動脈瘤切除人工血管轉流+自體腎移植術。入院后予降壓、抗血小板等治療，同時完善相關檢查，明確診斷。請腎移植科會診后，多科聯合行腹主動脈瘤切除人工血管轉流+自體腎移植術。術后注意保護腎功能，避免服用損傷腎功能的藥物、嚴格控制血壓、心率水平、抗血小板（拜阿司匹林、波立維）、抗感染、擴血管（保達新、前列地爾、德納、凱那、培達）等用藥治療。術后一月腎移植科門診復查，考慮是否拔除輸尿管腔內支架管。

1.3 療效判斷標準

4例患者出院前CTA復查提示移植腎位于右側髂窩內，右側髂內動脈供血，靜脈回流至下腔靜脈，移植腎灌注良好，輸尿管顯影良好。原腹主動脈前方見人工血管影，周圍見積液、少量積氣。

2.護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 腹主動脈瘤病情急危重，病人和家屬心里都會出現不同程度的緊張、焦慮、恐懼，在安慰病人，穩定情緒，樹立戰勝疾病信心的同時可幫助患者認識疾病本身問題、改善心境、增強治病的信心， 達到減輕患者心理負擔、消除緊張情緒、降低血漿皮質醇濃度的目的[1]。患者入院后，與患者建立融洽的醫患關系，聯系主管醫生講解患者的手術方案并提供相關案例， 以增強患者對手術成功的信心， 如患者由于緊張難以入睡，可給予藥物幫助睡眠，避免因睡眠不佳帶來血壓偏高，同時也可緩解患者緊張焦慮情緒。本組1例患者入睡困難，予舒樂安定1mgQn口服可入睡。

2.1.2 血壓監測 本組4例患者有不同程度的血壓升高，若不能及時有效地控制血壓，動脈瘤破裂的風險會增大[2]。入院后給持續心電監護密切觀察血壓變化。測血壓時注意選擇動脈搏動良好的肢體，以免測量有誤差。根據血壓選擇靜脈泵入降壓藥，如壓寧定、硝普鈉、硝酸甘油等，血壓控制穩定后可停用靜脈泵藥，改口服降壓藥，4例患者一周之內均能有效地把血壓控制130/80mmHg以下。

2.1.3 疼痛護理 認真做好疼痛評分，觀察疼痛的部位、程度，腹痛有無伴有向腰背部、胸背部放射。對疼痛評分在4分以上給凱紛稀釋液靜脈滴注鎮痛，同時觀察雙下肢有無疼痛，有無雙足背動脈搏動，該病常伴附壁血栓形成，如血栓脫落，可出現下肢缺血癥狀。本組2例患者存在不同程度的腹痛，給予樂松片60mg口服tid鎮痛。

2.1.4 動脈瘤體破裂的觀察與預防 腹主動脈瘤破裂是術前最嚴重的并發癥[3]。瘤體的大小與發生破裂風險成正比，一旦發生幾乎無法挽救，死亡率高達90%以上[4]。血壓急劇升高、情緒激動以及用力排便、大力咳嗽等導致腹內壓增高的因素是腹主動脈瘤破裂的重要原因，故術前指導患者絕對臥床休息，避免感冒，保持大便通暢；如疼痛突然加劇或范圍擴大，面色蒼白，出冷汗，血壓下降等休克癥狀提示瘤體破裂，應及時報告醫生，采取緊急措施。

2.1.5 術前準備 患者在護理人員的引導下接受相關檢測，包括肝腎功能檢查、心電圖檢測、動態血壓檢測、血管CT增強檢測等，并依據檢查結果對患者的臟器功能予以科學評價；做好術前適應性訓練及功能鍛煉， 如床上排便和排尿、床上翻身、踝泵運動、深呼吸、咳嗽；根據手術部位備皮。

2.1.6 腸道準備 入院后關注患者排便情況，同時給飲食指導，多食蔬菜、水果；囑患者保持大便通暢，避免用力；對排便費力者，遵醫囑口服杜秘克5gtid，術前晚清淡飲食，術前晚20∶00常規給予口服和爽1包+溫開水2000ml，23∶00后禁食禁飲。

2.2 術后護理

2.2.1 術后體位與活動 搬動患者時動作輕柔，防止移植腎受擠壓，腎移植側下肢抬高30°～ 40°有利于下肢靜脈回流，減少切口疼痛、腹壁對移植腎的壓迫及血管吻合處張力，有利于傷口愈合。第2日病情平穩后取半臥位，囑患者勿蹺腿，防止移植腎受壓、影響血供。鼓勵患者早期下床活動，能明顯減少下肢深靜脈血栓形成、尿潴留的發生及肺部感染的幾率[5]。

2.2.2 監測生命體征 術后予持續心電監護，觀察意識、心率、血壓、呼吸，術中常規留置深靜脈穿刺管，測量中心靜脈壓，準確記錄液體出入量，特別是尿量，腎移植術后3～5d為移植腎的多尿期，要嚴格掌握出入液量，患者24h的出入總量相差不易超過1500ml，在留置導尿管期間，應記錄每小時的尿量， 拔除導尿管后，應記錄每次尿量。

2.2.3 各種管道護理 本組3例患者均留置有深靜脈穿刺管、胃管、尿管、腹膜外引流管、腎窩引流管、盆腔引流管。要妥善固定，做好各管道標識，檢查各種管道是否通暢，防止扭曲、脫落和堵塞等。Q2h離心性擠壓引流管，保持管道通暢。腎移植術后局部滲出較多，均留置腹膜外引流管、腎窩引流管、盆腔引流管，要分別計量，為拔管做準備。

2.2.4 呼吸道護理 全麻氣管插管，手術時間長，臥床時間長，切口疼痛，咳嗽無力是導致肺部并發癥的因素。本組4例患者均是全麻氣管插管，平均手術時間10.5小時。故術后應指導患者有效咳嗽、排痰，每日霧化吸入2次。本組患者無出現肺不張，肺部感染。

2.2.5 維持內環境穩定護理 術后每日抽血做基礎生化組合了解電解質及血BUN、Cr等腎功能指標。多尿的患者可制定循環輸液表，保證單位時間內準確輸入所需藥物、營養液。準確記錄24 h出入量，每小時尿量，尿量＞1mL（kg·h）提示血液循環良好[6]。本組4例病人術后當天尿量正常。

2.2.6 營養支持護理 腹主動脈瘤切除人工血管轉流術創傷較大，術后胃腸功能恢復要一定的過程；術后常規禁食胃腸減壓，觀察引流胃液的顏色、量；注意有無腹痛、腹瀉、便血等現象；因此要加強腸外營養支持，合理分配輸注是十分重要；如腸道功能恢復拔出胃管后，首先可進食流質、半流質、軟食、普食過渡。本組1例病人術后出現輕度腹脹，腸鳴音減弱，給予延長禁食2天后，胃腸功能恢復正常。

2.2.7 術后并發癥出血的預防和護理 腎移植術后最常見的是手術切口出血和血腫。移植腎自發性破裂是腎移植術后早期的嚴重并發癥，常發生在術后2周內[7]。發生移植腎自發性破裂時，患者一般表現為突發性移植腎區脹痛、局部腫脹、切口出血、脈搏及血壓下降、尿量減少、血肌酐和尿素氮升高等[8]。早期囑臥床休息，逐漸增加活動量，避免活動劇烈，防止體位變動擠壓髂窩處移植腎，注意切口有無滲血、滲液及血腫；觀察尿量、血壓、心率、中心靜脈壓引流量； 避免腹壓過高， 保持大便通暢，常規術后3天排便，予少量緩泄劑， 防止大便干結，如患者屏氣用力可使腹壓升高，可造成移植腎血管破裂等嚴重后果。本組1例患者術后第5天排便困難，除口服少量緩泄劑外，加用輝力灌腸液1支塞肛后可輕松排便。

2.2.8 出院指導：①保證充足的休息與睡眠，避免劇烈活動防止受涼感冒，避免不良情緒刺激，適當體育鍛煉；②指導患者自我監測：每日早上起床和下午測量體溫、血壓1 次并記錄；記錄24h尿量；③定期隨訪：1個月后回院行膀胱鏡取出雙J管，3 個月后復查腎功能、尿常規、B超、CTA等，了解腎功能指標；④注意移植腎的自我保護，避免外傷，避免使用對腎臟有損害的藥物。

3.小結

腹主動脈瘤是一種動脈擴張性疾病，以腹主動脈壁局限性、永久性擴張為特點，如累及腎動脈可導致腎萎縮、腎功能不全。手術治療是最有效方法。腹主動脈瘤自體腎移植圍手術期護理對手術的安全，患者能否順利康復有著非常重要意義。充分的術前準備，準確的病情評估，周密的護理計劃，提高了患者對手術耐受力，從而使手術得以順利進行。術后密切觀察病情，加強基礎護理，做好心理護理，管道護理，維持內環境穩定護理，營養支持護理，完善出院指導可讓患者能按預期目標順利出院。

[1]袁臘春,李莆,居小兵.自體腎移植圍術期的護理[J].實用臨床醫藥雜志，2013，17(22)150.

[2]范錦蘭，彭靜君,梁佩.腹主動脈瘤腔內隔絕術圍手術期的護理[J].廣東醫學,2012,33（1）：146.

[3]劉雙雙,羅艷麗.高齡腹主動脈瘤腔內隔絕患者的圍手術期護理[J].護理實踐與研究,2012,9（9）：70.

[4]王麗萍.腹主動脈瘤破裂患者腔內治療的護理體會[J].解放軍護理雜志,2013,30（1）：50.

[5]何春燕,崔馳,王珩.快速康復外科理念在腹主動脈瘤患者中應用的比較研究[J].華西醫學,2015,30（9）：1718.

[6]熊劍秋,王毅,蘇云艷,等.全胸腹主動脈瘤替換術圍手術期護理[J].中華護理雜志,2012,47（3）：271.

[7]金錫御,俞天麟.泌尿外科手術學[M].北京：人民軍醫出版社 ,2004：207 .

[8]高劍,羅冬喜,宮敬,等.移植腎自發性破裂的診治和預防[J].中國醫師進修雜志,2009,32(11)：47.