CT引導下經皮穿刺置管灌洗治療AIDS合并頸椎結核伴膿腫形成的療效觀察

高麗萍 蔡三（通訊作者）

（1重慶市中醫院腫瘤科 重慶 400000）

（2重慶市公共衛生醫療救治中心脊柱外科 重慶 400000）

脊柱結核占骨與關節結核的50%～75%[1]，單純脊柱結核患者經結核培養、藥敏試驗，或根據臨床觀察以及全身化療基礎上，聯合傳統的病灶清除植骨融合內固定術治療脊柱結核可取得較好效果。但對于艾滋病（AIDS）合并脊柱結核等肺外結核病例，又有膿腫壓迫脊髓神經而出現相應癥狀，且因手術風險巨大，尚不能耐受開放手術和麻醉插管患者，微創外科治療的優勢凸顯[2]。因此，本研究將討論CT引導下經皮穿刺置管灌洗給藥AIDS合并頸椎結核伴膿腫形成的療效，現報告如下。

1.臨床資料與方法

1.1 一般資料

所選49例受試者均為2008年1月—2017年6月于我科接受CT引導下灌洗治療的AIDS合并頸椎結核伴膿腫形成患者；其中男31例，女18例；平均年齡（61.42±6.37）歲；病變位于下頸椎27例、上頸椎4例，中部頸椎18例；單個椎體受累10例，2個椎體受累23例，3個及以上椎體受累16例；其中有29例在術前有不同程度神經功能障礙，脊柱損傷（Frankel）分級A級1例，B級3例，C級19例，D級5例，E級1例。

納入標準：①符合AIDS診斷標準[3]；②符合肺結核診斷標準[4]；③所有患者都接受抗病毒治療。排除標準：①對抗病毒治療耐藥者；②椎體破壞后導致椎體不穩定，需內固定手術者。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 術前，患者均經抗病毒治療、超過4周的個體化抗癆方案治療，并加強營養等。

1.2.2 手術治療 患者仰臥位，術前行薄層CT掃描及三維重建處理，確定病變椎體及擬定置管的層面。依據CT上骨質破壞及膿液積聚位置確定各個病變椎體穿刺點、穿刺角度、進針深度，同一患者最多穿刺置管為5處。標記穿刺點，常規消毒鋪巾，2%利多卡因逐層浸潤麻醉，穿刺點皮膚切開0.5cm左右的切口，先經皮用同軸套管針穿刺按CT設計角度、徑路、深度刺入，再次CT掃描確認針尖進入預定病灶內，拔出針芯，注入少量造影劑，使其輪廓顯示清晰；置入導絲于膿腔內。在導絲引導下取18G穿刺針逐級擴張達0～5mm工作套管，從擴張管中清除膿液、肉芽及壞死組織和部分死骨，送病理檢查、結核培養等；然后置入多孔雙腔引流管，再次CT掃描確認，提示置管位置良好。妥善固定該管防止移位。根據患者所用抗癆方案采用異煙肼或阿米卡星或左氧氟沙星+生理鹽水反復沖洗引流，盡量將病灶沖洗徹底。留置雙腔引流管l～3根。

1.2.3 術后處理 術后按1次/d的頻率經注藥管行灌洗注藥，抗癆方案中抗癆藥灌洗可交替進行。每日灌洗量為2000～3000mL。待患者結核癥狀減輕或消失，引流液外觀清亮后先拔灌洗管，后期拔除引流管。術后繼續全身抗病毒及抗癆治療、必要營養支持治療等，并對患者進行長期隨訪觀察。

1.3 觀察指標

隨訪截止2018年5月時，比較患者術前及末次隨訪時Frankel分級和頸痛（VAS）評分變化情況。

1.4 統計學處理

2.結果

末次隨訪時，29例神經功能障礙患者Frankel分級情況明顯改善：1例A級因結核耐藥合并結腦、肺部感染死亡，3例B級不變，19例C級中有18例恢復D級，5例D級全部恢復至E級；與術前比較，差異顯著（P＜0.05）。

患者末次隨訪時頸部疼痛VAS評分為（1.6±0.8）分，明顯低于術前的（7.9±1.4）分，差異顯著（P＜0.05）。

3.討論

由于AIDS合并骨結核疾病的復雜性，該類病患初期確定診斷后，往往需要先抗癆治療至少2周后再予抗病毒治療，避免或減輕免疫重建綜合征的發生[1]。然而，對于AIDS合并骨結核疾病患者結核膿腫形成，逐漸壓迫氣管、食管出現吞咽及呼吸困難等危及生命時，該類患者開放性手術行病灶清除其手術風險及切口感染機率劇增，因此行灌洗治療（PCD）手術穿刺引流指針應相對放寬[2]。

CT引導下微創手術治療相對優勢明顯，CT引導下PCD治療AIDS合并頸椎結核膿腫形成具有手術費用低、創傷小、手術時機相對靈活等微創手術優勢，且其術后持續灌洗引流還可以進一步清除病灶內膿液及壞死物，減少術后復發率；補充全身抗結核藥物難以在膿液、膿苔、硬化骨質中達到有效的藥物濃度之不足；另外，異煙肼藥物濃度局部注射時達到口服用藥的5萬倍，提高了殺菌力度，減輕患者不適[5]。但是，PCD治療還是具有病灶清除不足、椎體失穩及脊髓神經受壓等劣勢，還需針對患者具體情況進行分析治療[5]。

本研究結果顯示，末次隨訪時患者Frankel分級與術前比較明顯改善，頸部疼痛VAS評分亦明顯低于術前；表示CT引導下經皮穿刺置管灌洗治療AIDS合并頸椎結核伴膿腫的療效切確。

綜上，CT引導下經皮穿刺置管灌洗治療AIDS合并頸椎結核伴膿腫是一種微創、簡單、安全有效的方法，臨床效果滿意。