子宮非典型息肉樣腺肌瘤27例臨床分析

孟曦龍

（天津醫科大學總醫院 天津 300052）

子宮非典型息肉樣腺肌瘤（APA）是一種罕見的宮腔內占位病變，是由不典型增生的子宮內膜腺體和肌纖維瘤樣間質構成的良性腫瘤，1981年由Mazur首次描述并命名[1]。目前認為APA主要發生在絕經前婦女，是一種良性病變，但APA可能復發、甚至發生癌變或與子宮內膜癌并存，因此APA的治療既要考慮患者的生育要求又要長期密切隨訪。本研究回顧性分析天津醫科大學總醫院2008-2016年間收治的診斷為APA患者的臨床病理資料，進一步探討其臨床特征及治療方法。

1.臨床資料

1.1 資料來源

收集2008—2016年間天津醫科大學總醫院收治的病理診斷為APA的27例患者，有兩位病理科醫師再次共同復核病理切片，明確APA的診斷。患者的平均年齡為51.0歲（19～67歲），≤50歲11例，＞50歲16例；絕經前15例，絕經后12例；孕次0～6次，平均2.3次；產次0～4次，平均1.6次。

2.結果

2.1 臨床表現

7例患者中，陰道不規則出血21例，其中絕經后陰道出血11例；下腹痛3例，陰道排液2例，體檢發現2例，因子宮脫垂手術發現1例。

2.2 輔助檢查

術前行性激素六項測定16例，其中絕經后患者9例，絕經后患者中雌激素水平＞10pg/ml者6例。

27例患者術前均行經腹或是經陰道超聲檢查，21例提示宮腔內光團或子宮內膜不均質增厚，6例提示宮頸管內不均質回聲結節。

術前分段診刮檢查21例，發現異常8例，其中1例子宮內膜樣腺癌，1例子宮內膜非典型增生伴非典型息肉樣腺肌瘤，1例子宮內膜非典型腺肌瘤，癌變不除外，3例子宮內膜非典型增生，1例子宮內膜復雜性增生，1例不除外宮頸鱗狀細胞癌，1例宮頸CIN1級；子宮內膜單純性增生2例；未見明顯異常12例。

術前宮腔鏡檢查16例，均發現宮腔內占位病變。結合宮腔鏡所見及子宮切除術術中所見，病變肉眼表現：病變最大直徑0.5～6.5cm，平均2.8cm；病變單發21例，多發6例；病變位置位于宮體18例，子宮下段4例，宮頸5例；病變表面血管豐富7例；病變周圍子宮內膜不均質增厚7例，未見異常20例。

2.3 術后病理

術后病理示子宮內膜非典型性息肉樣腺肌瘤27例，癌變5例，其中APA內癌變3例，合并子宮內膜癌2例，其中4例患者＞50歲。周圍子宮內膜病理回報：子宮內膜不典型增生4例，復雜性增生1例，單純性增生4例，萎縮內膜3例，未附帶內膜7例。

2.4 隨訪

本組27例APA患者中，26例進行門診和電話隨訪，平均隨訪時間41個月。16例行宮腔鏡手術患者中，1例APA伴有局部癌變患者，術后1年復查宮腔鏡，未發現病灶殘留，目前仍在隨訪中，其余患者陰道不規則出血癥狀消失。11例行子宮切除術治療的患者，隨訪10例，其中1例術后2年診斷為原發性肝癌，1例術后3年診斷為支氣管肺癌，其余均存活。

3.討論

APA為近年來逐步認識的具有惡性潛能的宮腔內病變，好發于育齡期婦女，國外Young等[2]報道了27例APA患者，平均年齡39.7歲；國內陳波等報道了17例APA患者，平均年齡39歲，大于50歲者3例；李文敏等[3]報道了43例APA患者，平均年齡47歲，大于50歲者24例，本組APA患者的平均年齡51.0歲。APA臨床多表現為陰道不規則出血，特別是月經量多，本組病例27例APA患者中21例（77.7%）表現為陰道不規則出血，同文獻報道基本一致。

多數學者認為APA的發生與過多的雌激素刺激有關，APA患者常合并肥胖和不孕。Fukuda等[4]認為一些基因的改變（如微衛星的不穩定性、甲基化和CTNNB-1基因突變）在APA和子宮內膜增生癥組織中同時存在。本組9例絕經后患者中，6例雌激素水平高于正常。綜合文獻報道推測APA可能與子宮內膜癌有連續性和進展性，所以當患者宮腔鏡檢查發現病灶同時合并不孕、肥胖、糖尿病、高血壓或雌激素升高時，應該考慮APA的可能，同時若病理已確診APA，應密切隨診，防止癌變。

全子宮切除可有效治療APA，但APA多發生于育齡期婦女，患者有保留生育功能的要求。傳統的刮宮或經陰道息肉切除療效差，有很多缺陷。本組病例16例行宮腔鏡手術患者中，一例APA伴有局部癌變患者，術后一年復查宮腔鏡，未發現病灶殘留，其余病例無復發。APA雖然是一種良性疾病，但本組病例顯示，27例APA患者癌變5例，其中APA內癌變3例，合并子宮內膜癌2例，其中4例患者＞50歲。因此，對于無生育要求的APA患者，還是應選擇子宮切除術。

綜上所述，APA為近年來逐步認識的具有低度惡性潛能的宮腔內占位病變，對于年輕有生育要求的APA患者，可選擇宮腔鏡下病灶切除，術后密切隨訪；對于＞50歲或是無生育要求的APA患者，因其有癌變的風險，建議選擇全子宮切除術。由于APA比較少見，還需要更多大宗病例的總結，探索其治療方法及預后。