非典型異位妊娠誤診為腎絞痛1例分析

徐國民

（徐州醫科大學附屬宿遷醫院 江蘇 宿遷 223800）

受精卵在子宮體腔以外著床，稱”異位妊娠”（ecpotic pregnance），又稱宮外孕[1]。它是門急診常見急腹癥，安部位有：輸卵管妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，闊韌帶妊娠，宮頸妊娠；以輸卵管妊娠最常見，占95%，發病率約1%。宮外孕易發生流產或破裂，若臨床上表現不典型，診斷會困難，早期易誤診、漏診；致命性大出血，能危及生命，是孕產婦死亡原因之一。對一例非典型異位妊娠破裂誤診回顧分析如下。

1.臨床資料

患者，女，25歲，已婚，系突發腹痛半小時，夜里20∶30來急診就診，無明顯誘因，無腹瀉，無嘔吐，無發熱。查體：神清，精神一般，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，各瓣膜聽診區無病理性雜音，腹平軟，無肌緊張，無反跳痛，肝脾肋下未觸及。腹部彩超：右腎內見1枚強回聲光團大小5mm，雙輸尿管未見擴張；子宮大小形態正常，內膜厚8mm，雙附件顯示不清，子宮直腸凹見深度為20mm液性暗區。腹腔脹氣，無包塊和積液聲像圖。擬診：“右腎結石，盆腔積液”。醫囑：多運動，多飲水，泌尿外科、婦產科就診。二天后下午16∶15復診，訴“心慌，伴出汗”20分鐘，有惡心，無腹瀉。查體：BP 90/70mmhg，神清，精神差，心肺無異常，腹平，雙下腹壓痛，臍周及劍突下壓痛，查心電圖：無異常。血常規：WBC 14.2×109/L，N 70.1%，RBC 3.81×1012/L，Hb 127g/L，HCT 0.35，PLT 304×109/L。電解質：鉀 4.10mmol/L，鈉 141.40mmol/L，氯 101.20mmol/L，鈣 2.28mmol/L。擬診：“心慌待查，盆腔炎”，予護胃，解痙，抗感染，補液等處理，效果不佳。病后3天早晨于婦產科就診，確診為宮外孕，急予手術治療；術中見輸卵管峽部妊娠破裂出血。

2.討論

異位妊娠典型癥狀為停經后腹痛和陰道流血，腹部包塊，暈厥與休克等表現；但20%～30%患者無停經史。此女性患者25歲，已婚，夜間20∶30來急診就診，訴腹痛，未訴陰道流血。查體無明顯陽性體征。彩超：右腎結石，盆腔積液，未發現異位妊娠。未予特殊處理。2天后下午16∶15出現 心慌伴出汗。查體：BP 90/70mmhg，臍周及劍突下壓痛，雙下腹壓痛。血常規：WBC 14.2×109/L，Hb：127g/L。擬診為“心慌待查，盆腔炎”，予支持對癥抗感染處理，效果差。病后第三天早晨于婦產科就診，確診為宮外孕，急予手術處理，治愈。

此患者因腹痛就診，心慌出汗再診，錯過了非典型異位妊娠早期診斷。目前臨床上缺乏早期診斷異位妊娠的有效手段，也沒有超聲下特異性的子宮內膜表現和確切的子宮內膜厚度可以明確診斷[2]。但根據血清hCG定量再結合超聲，對宮外孕可以作出早期診斷[3]。

存在的問題有：已婚女性患者月經史未問；生命體征首診記錄不全，無體溫，血壓，心率；檢查結果與癥狀不相符，未進一步檢查如：腎絞痛？；未及時請泌尿外科會診。第二次就診時，無貧血表現，未復查腹部彩超，血清hCG定量未查。盆腔積液未引起重視，臨床上要橫向思維。患者亦未提供月經史，無不規則陰道流血癥狀。到第三天時，才是宮外孕大出血。

非典型性宮外孕易誤診、漏診，但結合月經史，血清hCG，腹部彩超，宮腔鏡檢查等，能提高診斷。陰道超聲分辨率高，圖像比較清晰，不需要充盈膀胱，不受腸腔以及腹部脂肪等因素影響，能提升發現宮外孕準確率[4]；其比腹部超聲更早發現宮內妊娠囊，縮小妊娠盲區[5]。

本患者因誤診，且有醫囑多運動，加重了病情，引發醫療糾紛，教訓慘痛深刻。總之臨床上，對已婚年輕女性，以急腹痛來診的，必問月經史，檢查結果與癥狀不相符合時，要全面分析；治療效果差時，要結合血清hCG定量，陰道超聲，陰道后穹窿穿刺等，盡早明確診斷，以減少非典型異位妊娠的誤診、漏診，降低死亡率。