1例培美曲塞聯合洛鉑治療肺腺癌并發重度骨髓抑制及剝脫性皮炎的護理

金永梅 劉培 徐愛民

（解放軍81醫院胸心外科 江蘇 南京 210000）

化療是惡性腫瘤的主要治療方法之一，腫瘤化療發生骨髓抑制不僅嚴重影響患者的生活質量，同時對化療治療效果也有極大影響[1]。本科于2017年12月收治1例晚期肺腺癌患者，在常規培美曲塞聯合洛鉑化療后出現IV度骨髓抑制和剝脫性皮炎，經及時臨床治療及精心護理的給相應方法，使患者安全度過危險期好轉出院，現報道如下。

1.病例介紹

患者，男，58歲，診斷為右上肺腺癌（骨、腦轉移）14月。患者于2016年8月確診為右上肺腺癌伴多發骨、腦轉移，EGFR檢測E18突變，而行厄洛替尼治療，病情一度緩解PR，2017年10月起病灶明顯增大并出現頭暈，MR提示軟腦膜轉移而停用厄洛替尼，自2017年12月11日行培美曲塞聯合洛鉑靜脈化療（培美曲塞500mg/m2，d1，洛鉑20mg，d1～3）。化療順利，復查血常規、肝腎功能正常后出院。出院后第三天，患者出現皮疹，至當地醫院復查，血常規WBC降至2.3×109/L，次日（12月18日）復查WBC降至0.8×109/L,血小板降至9×109/L，患者頭面部及四肢見斑片樣深紅色皮疹伴滲出，口腔粘膜廣泛潰瘍，陰囊表皮糜爛漿液滲出。入科后給予粒細胞集落刺激因子升白治療、抗感染治療、加強皮膚粘膜護理、營養支持治療、保護性隔離等對癥治療，2周后患者口腔潰瘍逐漸恢復、手足皮膚呈手套狀剝脫、皮疹消退、破潰皮膚愈合，白細胞及血小板逐漸上升好轉出院。

2.護理及治療方法

2.1 保護性隔離

告知患者為避免感染，需實施保護性隔離。患者搬入隔離病房，每日對房間進行消毒擦拭，房間紫外線消毒2次/日，每次60分鐘，空氣消毒劑進行循環消毒每4h/次；各種物品臺面每天用物體表面消毒劑進行消毒。醫護人員進行治療或操作時，嚴格按照無菌操作技術原則實施，同時還應嚴格執行洗手、戴口罩、帽子以及穿隔離衣等，避免醫源性感染。限制探視人員，以避免交叉感染[2]。室溫保持20～22℃，濕度控制在50%～60%。

2.2 病情觀察

患者重度骨髓抑制，自身抵抗力極低，隨時都會危及生命，應嚴格監測生命體征變化。注意觀察血常規，特別是白細胞、血小板計數。由于患者應用升白細胞藥物后易出現體溫上升，應注意藥物熱與感染熱，以便對癥處理。及時記錄病情及生命體征變化并報告醫生給予相應處理。

2.3 藥物治療

積極給予粒細胞及單核細胞集落刺激因子治療。嚴密觀察外周血象變化，根據血常規的情況，及時進行藥物調整，直至恢復正常。靜脈給予廣譜抗生素防止感染。

2.4 口腔、會陰護理

對患者口腔護理4次/日，再結合使用銀爾通活性銀離子抗菌液5～10ml進行含漱1～3分鐘，減少口腔內細菌定植，保持口腔清潔。進行口腔護理時動作輕柔，以免造成不必要的損傷。交替使用康復新液口含預防口腔感染、重組人表皮生長因子口腔噴霧，貫新克霧化吸入。會陰護理用0.02%洗必泰溶液清洗2次/日。陰囊皮膚破潰處給予苯扎氯銨及扶嚴寧陰囊濕敷，防止感染，窄譜紫外線治療每天一次，每次30min[3]。排便后進行擦洗，預防泌尿系統及肛周感染。

2.5 營養治療

給予合理的營養物質，可以提高機體抵抗力。入科后由于口腔黏膜潰瘍及疼痛明顯影響進食，即給予能全力營養液口服。由于患者入院后第二天出現少量黑便，大便隱血試驗陽性，給予禁食，改為靜脈營養，如脂肪乳、氨基酸、蛋白質等。大便恢復正常后由于口腔潰瘍面積進一步擴大不能由口進食，放置胃管給予腸內營養。腸內營養支持期間床頭搖高30～45℃，患者取自然、舒適的半臥位。注意觀察有無嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀，口腔潰瘍好轉飲食恢復后給予高蛋白、低脂肪、高維生素易消化食物。

2.6 嚴重血小板降低的護理

由于血小板嚴重減少至9×109/L，極易引起出血，表現為鼻出血、病灶出血、皮下出血或內臟出血，嚴重者可危及生命[4]。給予輸注血小板，以迅速提高血小板數量。輸注血小板期間護士要熟知輸注血小板的注意事項，密切觀察病情防止出現輸血不良反應。加用巨和粒刺激血小板再生。注意避免外傷觀察皮膚黏膜有無出血點和瘀斑，觀察嘔吐物、大小便顏色，血壓、瞳孔等變化，及早發現可能的顱內出血跡象。指導患者少活動、慢活動，以防抓傷撞傷等。

2.7 皮膚護理

交代患者著寬松棉質衣服，勤剪指甲，避免摩擦。被服每日進行更換，保持被服干燥、整潔、無碎屑，應用氣墊床預防壓瘡的發生。注意皮膚褶折處，如腋窩、頸部、腹股溝等處要注意保存清潔。皮疹外涂地奈德乳膏4～5次/d，皮疹出現脫皮時，不可強行用手撕脫，無不適待其自然脫落。患者感瘙癢時，告知患者不可用手抓、撓，避免加重皮損程度。每天進行溫水擦拭。

2.8 疼痛護理

口腔潰瘍和陰囊表皮糜爛均伴有劇烈的疼痛，保持環境安靜、舒適，避免物理不良刺激。口腔潰瘍面疼痛給予涂抹5%利多卡因溶液。清洗傷口、換藥時動作輕柔熟練；根據WHO數字疼痛分級標準評估疼痛，按三階梯疼痛治療原則，應用止痛藥物，使用減輕疼痛技巧和護理技術，收到滿意止痛效果。

2.9 心理護理

腫瘤患者擔心病情進展，加上化療所致的嚴重不適，患者情緒波動大，特別是入住隔離病房，患者更容易產生壓抑、孤獨、沮喪的情緒。要多給予關心和照顧，向其適當的解釋骨髓抑制期會出現的并發癥以及必須進行的治療護理工作。鼓勵其積極配合治療，在心理上支持患者，使患者感知受重視被關懷和醫護人員在積極地幫助他，以緩解焦慮與恐懼。增加戰勝疾病的信念，度過難關。

3.結論

培美曲塞聯合鉑類（包括洛鉑）化療是目前肺腺癌的重要治療手段之一，其多數副反應較小，還可用于身體狀況較差PS2的肺癌患者[5]，本例患者出現嚴重副反應可能與前期長期口服EGFR-TKI皮疹較多及多發骨轉移致骨髓造血功能明顯下降有關，這要求護理人員在化療初期就應密切觀察病情變化，早發現早處理，以減少并發癥的發生率。一旦出現重度骨髓抑制及藥物性皮疹甚至剝脫性皮炎等相關并發癥時，及時采取有效的治療方法和護理措施，采取保護性隔離，加強基礎護理，強化皮膚粘膜護理及營養支持，預防出血感染，合理使用升白藥物，避免病情進一步惡化，使患者順利度過危險期，合理管控處理化療副反應是發揮療效、改善生存質量的重要手段。