乳腺癌患者前哨淋巴結活檢聯合保乳手術治療的臨床效果分析

黎增然 李克勤 葉鋒

前哨淋巴結是原發腫瘤引流區中較為特殊的淋巴結類型, 其也是原發性腫瘤出現淋巴結轉移的首批淋巴結。前哨淋巴結活檢不僅可作為原發性腫瘤腋窩淋巴結轉移情況的重要檢測項目, 也可輔助疾病治療及預后評估, 且前哨淋巴結還可作為腫瘤細胞從淋巴道擴散的阻止屏障, 前哨淋巴結活檢在惡性腫瘤疾病診治過程中具有重要價值。目前前哨淋巴結活檢在乳腺癌患者臨床診治中應用較為廣泛, 該診斷過程臨床效果已逐漸受到臨床實踐肯定, 其檢測過程并發癥發生率較低, 診斷安全性較高。通過前哨淋巴結活檢過程可及時了解患者淋巴結轉移情況, 其創傷明顯低于直接腋窩淋巴結清掃術, 可減少患者不必要的創傷, 減輕患者并發癥, 改善患者生活質量, 其已逐漸取代直接腋窩淋巴結清掃術。保乳術式是當前臨床治療乳腺癌的重要術式, 該術式具有良好的乳房美容效果, 患者術后滿意度高, 且該術式手術創傷小。目前乳腺癌早期診斷技術逐漸提升, 且前哨淋巴結活檢技術逐漸改善, 本院對前哨淋巴結活檢技術的臨床應用也逐漸增多。本院在2014年1月～2017年8月對43例乳腺癌患者臨床治療過程中實施了前哨淋巴結活檢聯合保乳手術治療, 便于常規改良式根治術的治療效果進行了對比, 現報告如下 。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年1月～2017年8月實施診治的86例乳腺癌患者進行觀察研究, 患者年齡22～74歲, 平均年齡(41.44±11.11)歲, 平均體重(47±79)kg, 所有患者均同意參加本次研究, 并在知情同意書上簽字。納入標準：術前常規檢查、影像學檢查確診為乳腺癌患者；術前空心針穿刺確診為浸潤性乳腺癌患者；單發腫瘤患者；腫瘤長徑≤3.0 cm患者；病灶邊緣距乳暈邊緣≥2.0 cm患者。排除標準：嚴重合并癥及并發癥患者；術前已經實施放化療、其他治療患者；其他惡性腫瘤疾病患者；存在腋窩淋巴結結腫大、遠處轉移患者；手術禁忌患者；精神疾病及手術配合度較差患者。將患者按手術方式不同分為對照組和觀察組, 各43例。

1.2 方法

1.2.1 對照組實施傳統改良根治術治療 對患者進行常規靜脈插管全身麻醉, 取仰臥位, 將患側上肢外展, 充分暴露乳房。術前根據實際乳房形態大小、病灶部位設定切口?？筛鶕嶋H情況實施三葉形切口、縱梭狀切口、橫梭形切口,并保持切口與腫瘤邊緣距離＞3 cm。逐層切開患者皮膚, 使用電刀輔助將皮瓣游離, 游離范圍處于鎖骨下到腹直肌前鞘之間, 背闊肌前緣至胸骨, 分離平面處于真皮層與淺筋膜之間, 充分顯露患者胸大肌、胸小肌之間淋巴組織、脂肪, 常規切除。向內上方提起胸小肌, 中間道路鎖骨及腋下血管,沿鎖骨下靜脈從開胸部位進行解剖, 將向下分支結扎、離斷,清除腋靜脈周邊淋巴組織、脂肪、肩胛下肌群筋膜, 實施單純乳腺切除加腋窩淋巴結清掃(Auchincloss術)。術后在腋窩部位留置引流管, 關閉切口, 常規加壓包扎。

1.2.2 觀察組實施保乳聯合前哨淋巴結活檢術治療 常規靜脈插管全身麻醉, 取仰臥位, 將患側上肢外展, 充分暴露乳房。先進行前哨淋巴結活檢術, 在患側乳房3、6、9、12點位置乳暈皮下組織注射2 ml亞甲藍(1%), 對注射部位進行按摩處理, 約為2 min, 促進亞甲藍遷移, 隨后分離皮瓣。亞甲藍注射10 min后, 分離胸大肌外緣第3肋水平部位, 觀察染色的淋巴管, 從內向外、從下向上尋找顏色淋巴結, 確認前哨淋巴結部位, 隨后切除全部染色的淋巴管。術中將切除的淋巴管快速送檢, 確定前哨淋巴結轉移情況。對于前哨淋巴結陽性患者, 實施腋窩淋巴結清掃術；陰性患者無需實施清掃。隨后實施保乳根治術：進行放射狀或橫行切口, 廣泛切除病灶, 保證切除邊緣至腫瘤邊緣＞2 cm。在切緣上下緣、內外緣、乳頭、基底部位縫線標記, 并將切除病灶送檢, 了解切緣情況, 對于切緣陽性患者需擴大切除范圍, 直至檢測結果為陰性。對于需實施腋窩淋巴結清掃術患者, 清掃范圍需到達腋靜脈、胸小肌深面、背闊肌。

1.3 觀察指標及判定標準 ①比較兩組患者手術情況(手術時間、術中出血量)及術后恢復情況(總引流量、胸壁引流管拔管時間、并發癥發生情況)、術后美容效果。術后美容效果參照放射治療聯合中心(JCRT)標準進行評估, 分為優、良、差, 優良率=(優+良)/總例數×100%。②比較兩組患者治療前后生活質量評分。使用癌癥患者生活質量核心量表(EORTCQLQC30)評價患者的生活質量情況, 評分高低與患者生活質量高低呈正相關。③隨訪1～36個月, 統計兩組患者無病生存、總生存、復發、骨轉移發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 (±s) 表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況及術后恢復情況比較 觀察組患者手術時間(68.2±16.8)min、術中出血量(65.6±12.8)ml、總引流量(98.3±20.6)ml、胸壁引流管拔管時間(4.5±1.2)d、并發癥發生率2.33%(1/43)與對照組的(98.2±21.3)min、(127.8±26.9)ml、(258.4±25.8)ml、(8.9±1.3)d、16.28%(7/43)比 較 ,差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組術后美容效果比較 觀察組術后美容效果優25例,良16例, 差2例；對照組優14例, 良19例, 差10例。觀察組術后美容效果優良率95.35%(41/43)明顯高于對照組76.74%(33/43), 差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 兩組治療前后生活質量評分比較 治療前, 觀察組生活質量評分(61.2±5.6)分與對照組的(61.3±5.4)分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后, 觀察組生活質量評分(76.2±5.1)分高于對照組的(67.8±4.9)分, 差異有統計學意義 (P＜0.05)。

2.4 兩組無病生存率、總生存率、復發率、骨轉移發生率比較 隨訪1～36個月, 觀察組患者無病生存率97.67%(42/43)、總生存率100.00%(43/43)與對照組的95.35%(41/43)、97.67%(42/43)比較差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組患者復發率2.33%(1/43)、骨轉移發生率0(0/43)明顯低于對照組的16.28%(7/43)、9.30%(4/43), 差異有統計學意義 (P＜0.05)。

3 討論

目前醫療技術逐漸進步, 人們對于手術美觀度要求逐漸升高。傳統乳腺癌根治術治療時治療效果顯著, 但手術過程創傷較大, 影響患者乳腺美觀度, 對患者生理及心理就會造成極大影響。保乳術是以保證患者正常乳腺組織作為基礎形成的新型術式, 該術式可有效減輕患者手術創傷, 且保留患者正常乳腺組織, 滿足患者美容需求, 并可促進患者術后早日恢復, 有效改善患者生活質量［1,2］。臨床研究結果證實,采取前哨淋巴結活檢術對多數前哨淋巴結陰性患者腋窩淋巴結清掃術具有良好的替代效果。因此, 如何將前哨淋巴結活檢術與乳腺癌保乳術聯合運用是目前臨床研究的重點問題。據相關統計結果顯示, 歐美國家早期保乳手術運用率達50%,該術式臨床應用廣泛［3,4］。且相關文獻中報道顯示, 早期保乳手術也具有一定適應證, 該術式多用于Ⅰ期、Ⅱa期、體積較小早期乳腺癌患者, 對于妊娠女性、已經實施放射治療女性、切緣呈現持續陽性患者、同一象限內存在2個及以上彌散性、鈣化病灶患者存在絕對禁忌。目前前哨淋巴結概念受到全球認同, 且當前乳腺癌臨床分期中也逐漸開始使用前哨淋巴結概念。前哨淋巴結活檢技術的進步為早期手術的手術優化過程提供了良好的基礎。臨床報道顯示, 乳腺癌病灶切除時, 以腫瘤及其周圍2 cm組織為最佳切除范圍, 前哨淋巴結一般1～2枚, 通過前哨淋巴結活檢輔助可提升準確率,減少假陰性情況, 減少漏診［5,6］。手術治療是當前臨床治療乳腺癌的主要方式, 可將, 分子靶向治療、化療、放療等作為輔助治療方式。手術治療時乳腺癌治療的重要步驟, 手術效果及安全性直接影響著患者后續治療能否順利實施。老年人群合并癥較多, 機體耐受性較差, 手術風險更高, 手術操作難度更大, 且患者新陳代謝減慢, 術后恢復較慢, 為患者選擇安全有效的術式在改善患者預后中具有重要價值［7］。當前我國技術水平受限, 且受傳統觀念影響, 保乳術運用率仍較低, 我國保乳術運用率＜10%, 改良根治術、傳統根治術仍是乳腺癌的首選。此外, 存在合并癥的高齡早期乳腺癌患者,為患者選擇低創傷的術式不僅可改善患者術后乳腺外形情況, 還可降低患者手術風險, 減少并發癥發生率。當前國內外研究結果均證實保乳術治療安全性高, 且保乳術與傳統全乳切除術手術效果相當, 患者無病生存率及總生存率無明顯差異, 保乳術是早期乳腺癌治療的安全術式［8,9］。乳腺癌根治術最早由Halsted于1842年創立, 該術式從創立時開始就將腋窩淋巴結清掃作為其中重要部分, 通過腋窩淋巴結清掃可輔助了解淋巴結轉移情況, 輔助患者臨床分期及疾病治療、預后評估, 改善患者預后［10］。但采取腋窩淋巴結清掃術時僅能輔助患者預后評估, 但該術式無法提升患者生存率, 因此腋窩淋巴結陰性患者淋巴結清掃實施必要性不高, 清掃過程會增加創傷, 影響患者術后恢復及生活質量。相關學者的研究結果提出乳腺癌淋巴結轉移屬于一站站轉移, 跳躍轉移發生率極低, 前哨淋巴結是乳腺癌首發腋窩淋巴結轉移部位,對于檢測陰性患者可不實施腋窩淋巴結清掃術［11］。

綜上所述, 乳腺癌患者實施前哨淋巴結活檢聯合保乳手術治療時可達到良好的保乳效果, 該術式治療時手術創傷更小, 可減少患者不必要的腋窩淋巴結清掃過程, 患者術后復發和并發癥及美容效果、生存質量等均明顯優于傳統改良手術, 是早期乳腺癌患者安全可靠的手術方式。