單孔腹腔鏡治療小兒鞘狀突畸形臨床研究

李小衛

小兒鞘狀突畸形主要是指小兒鞘狀突未閉畸形, 主要臨床表現即為通常所說的小兒腹股溝斜疝及小兒鞘膜積液, 是當前最常見的小兒外科疾病之一［1,2］。腹腔鏡治療鞘狀突畸形已逐漸成為業內共識, 應用單孔腹腔鏡進行治療是該病治療的大勢所趨［3,4］。本科自2016年2月開始開展單孔腹腔鏡治療小兒鞘狀突畸形, 療效滿意, 本文選擇本院2016年2月～2017年9月收治的124例鞘狀突畸形患兒對該治療手段的效果進行研究分析, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2016年2月～2017年9月收治的124例鞘狀突畸形患兒, 男100例, 女24例, 年齡8月～14歲,平均年齡3.4歲。均發現有腹股溝區或陰囊包塊, 彩超提示腹股溝斜疝或睪丸(輸精管)鞘膜積液。納入標準：腹股溝斜疝或睪丸(輸精管)鞘膜積積液診斷明確, 近1周無急性上呼吸道感染史, 無嚴重心肺功能障礙, 無凝血功能障礙,無腹部大手術病史, 明確無腸壞死、休克, 無高度腹脹。除外巨大疝及嵌頓疝。

1.2 手術方法 選擇麻醉方式為氣管插管全身麻醉, 體位為頭低腳高位, 在臍下緣皺褶處做一個5 mm的切口, 穿刺氣腹針, 形成二氧化碳(CO2)氣腹［根據患兒年齡設置氣腹壓力 8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］, 穿刺置入 5 mm Trocar及30°腹腔鏡, 探查雙側內環口情況, 于患側內環口體表投影處作一長約0.5 mm小切口, 插入帶線針, 從內環口的內側沿著腹膜外跨過輸精管(女性注意避開輸卵管)做第一個一半荷包, 跨過精索血管刺破腹膜, 進入腹腔, 鏡頭輔助將線圈留于腹腔, 退出帶線針。然后取線針穿刺沿內環口的外側腹膜外做另一半荷包, 將先前留下的絲線帶出, 于體外剪斷帶出的荷包縫線, 使之變成2根荷包縫線。分別于體外收緊結扎荷包縫線于皮下, 腹腔鏡檢查內環口的閉合情況。臍部傷口深筋膜予4-0微喬間斷縫合。(鞘膜積液患者部分需注射器回抽積液)。觀察患兒治療情況及并發癥情況。

2 結果

124例順利完成手術, 1例中轉為雙孔輔助鉗操作下完成, 術中發現59例隱匿疝, 術中無輸精管、精索血管損傷,術后無陰囊血腫、切口感染等并發癥發生。麻醉清醒后根據具體情況指導飲食, 次日恢復活動。124例均獲隨訪, 隨訪時間3～22個月, 平均隨訪時間14個月, 術后無一例睪丸萎縮、醫源性隱睪、切口疝、疝復發等發生, 3例腹股溝線結炎癥反應, 經局部處理, 6個月后清除線結愈合。

3 討論

兒童先天患有鞘狀突未閉, 不僅會導致兒童患鞘膜積液病幾率增加, 也可能會引起小孩腹股溝斜病。現有針對缺陷治療的技術, 即對腹股溝鞘狀突進行結扎, 可以達到對積液或是腹腔內的滯留物質進行阻斷的效果, 防止其重新進入鞘狀突。該治療手段不但能夠達到治療先天鞘狀突未閉的目的,而且是治療兒童先天患有這種疾病的最有效治療措施。近年來, 腹腔鏡技術隨著科技的發展日漸成熟并且被人們知曉,對于鞘狀突高位采用腹腔鏡下技術進行結扎日漸成為治療該種疾病的趨勢［5,6］。與傳統的腹腔鏡治療技術相比較, 經臍單孔鏡因為其優良的美容效果, 而成為鞘狀突高位結扎的主要治療措施。

對于傳統的治療鞘狀突未閉疾病的手術方案, 可以發現存在以下諸多缺陷［7］：①對于隱形鞘狀突未閉, 因為其主要存在于對側, 傳統的手術方案很難檢查出來, 患兒在手術之后, 容易引起對側鞘膜疾病的產生, 主要是腹股溝病以及積液。②該方案需要把病囊或者精索進行游離, 這會造成輸精管、精索血管等部位的損傷, 也可能會引起提睪肌損傷。同時,采用這種方法會對身體造成極大的危害, 手術風險極大, 手術后可能伴隨著嚴重的陰囊血腫以及醫源性隱辜等多種并發癥。③通過該手術, 不能夠徹底的實現高位結扎的治療目的。④手術后引起的切口很容易留下明顯的痕跡, 手術切口恢復不易。而使用單孔腹腔鏡技術或雙孔腹腔鏡技術, 有很好的治療效果, 手術后不良反應也相對較少。但在進行雙控腹腔鏡手術時, 需要穿透兩個套管, 因此會消耗很多時間, 大大延長手術的時間。單孔雙通道法其手術時間相對較短, 只需要用借助套管針帶線法, 實現通過進入到腹膜外環形來對鞘狀突進行結扎。

單孔腹腔鏡鞘狀突高位結扎術不僅操作簡單, 還可以大大縮短手術時間［8］, 其作為對傳統腹腔鏡優勢的一種延續,相較開放性手術, 其突出優勢之一就是損傷小, 因為腹股溝管不用被切開, 所以腹股溝管內組織也就不會被顯露, 從而減少了對睪提肌、精索血管等造成的傷害。其對于身體造成的損傷較小的優勢還體現在切口較小, 還具有美容效果, 是單孔腹腔鏡最大的特點之一。在內環體表投影處, 使用單孔腹腔鏡進行穿刺傷口僅為一個針眼, 在愈合之后不會留下傷痕, 相比傳統開放手術以及兩孔腹腔鏡術后都會留下各種各樣的傷痕而言, 其美容優勢更為突出。

單腹腔鏡鞘狀突高位結扎術的手術治療主要是通過經臍單孔腹腔鏡進行, 因其簡便的操作方式以及突出的優勢, 日漸成為該病治療的主要治療手段。本次研究中, 對124例小兒鞘狀突畸形患者進行手術, 124例均順利完成手術, 1例中轉為雙孔輔助鉗操作下完成, 術中發現59例隱匿疝, 術中無輸精管、精索血管損傷, 術后無陰囊血腫、切口感染等并發癥發生。麻醉清醒后根據具體情況指導飲食, 次日恢復活動。124例均獲隨訪, 隨訪時間3～22個月, 平均隨訪時間14個月,術后無一例睪丸萎縮、醫源性隱睪、切口疝、疝復發等發生,3例腹股溝線結炎癥反應, 經局部處理, 6個月后清除線結愈合。

結合既往報道以及本次研究結果可以推測, 在進行手術過程中, 要避免由于內環腹膜引起的多個刺口, 導致的內環封閉不完全, 以預防復發；避免在距離腹腔太近的地方進行穿刺。在穿刺較大內環口時, 可能會因為單孔腹腔鏡內側不易伸展分離, 為了有助于分離, 操作中需要適當的將氣腹壓提高［9,10］。

總之, 因受到腔鏡、腹腔鏡器械學習曲線長的影響,使得單孔腹腔鏡鞘狀突高位結扎術還沒有得到大面積的普及, 但因其明顯的優勢, 建議有條件的醫院可以逐漸推廣使用。