中醫不寐五臟論治的因機證治

周美伶，張星平,2*，安艷麗(.新疆醫科大學，新疆 烏魯木齊 800；2.新疆醫科大學附屬中醫醫院，新疆 烏魯木齊 80000；.新疆醫科大學第一附屬醫院,新疆 烏魯木齊 80054)

現代醫學中的“失眠癥”隸屬中醫“不寐”范疇，指患者對其睡眠質量不滿足及白天生理功能受影響的一種主觀體驗，該病具有遷延不愈和復發率高等特點。入睡困難，或輕淺易寤，或多夢，或早醒，或醒后不易入睡, 或睡前思維活躍，甚者徹夜不眠為其主要臨床表現，該病易引起抑郁、焦慮和易怒的情緒[1]，并產生注意力不集中，記憶力下降、頭昏乏力等妨礙日常活動的癥狀。據統計，全球患失眠的人群已達到30%[2]。隨著不寐發病率的日漸增加，研究不寐病的文獻屢見報道，現本文茲從不寐的五臟發病、辨證分型和治療等角度予以綜述。

1 不寐的五臟病因病機

《類經·不得臥》云：“凡五臟受傷，皆能使臥不安”。中醫藏象理論是研究不寐的基礎，五臟功能失調是導致不寐的主要原因，因而，從五臟來探討不寐的病因病機，對研究不寐具有重要意義。

1.1 從心談不寐的發病

《靈樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”心為君主之官，五臟六腑之統帥，不僅主宰人體的生理與心理活動，還主宰著各臟腑間的協調關系，心的功能失調，不僅破壞各臟腑間的平衡關系，且易引邪入內而發不寐。蔡向紅[3]認為不寐的病機與臟腑功能失調、氣血陰陽失衡所致的心神失養有關，且認為在病理上心火不足、心陽不振、心火怫郁、相火煽動、心火擾動心神均可影響睡眠，導致不寐。嚴石林等[4]認為不寐是由于心的陰陽氣血諸虛不足，或火熱痰濁瘀等邪干擾，或肝胃脾腎等臟腑疾病的相兼或傳遍所致的心神失調、陽不入陰、神不守舍而發。黃曼[5]認為不寐的病機可分虛實，心脾兩虛、心虛膽怯和陰虛火旺導致的心神失養之不寐為虛；心火熾盛與痰熱內擾導致的心神不安之不寐為實，心主神明功能紊亂是其主要病機的關鍵所在。李亞金等[6]認為心神失養、邪擾心神導致的神不安舍于心是心不藏神不寐的主要病機，心氣虛損、心血不足、心陰不足、心陽虧虛是導致心神失養的關鍵因素，心火過盛、痰阻于心、心血瘀阻是造成心神不安的主要病理產物。

1.2 從肝談不寐的發病

肝主疏泄情志，七情發病，首推肝郁。在不寐患者中，因情志致病者不占少數，如《癥因脈治·不得臥論》曰：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或盡力謀慮，肝血有傷，肝主藏血，陽火擾動血室，則夜臥不寧矣”。劉羅冀等[7]認為肝之疏泄太過，情緒過激易發不寐，肝之藏血功能失調，陰血不足，魂無所居亦可導致失眠。張葉青等[8]認為肝實、肝虛均可病發不寐，肝實證有肝氣郁結、肝膽濕熱、肝郁化火、痰熱內擾、瘀血內停，肝虛證有陰虛火旺和肝血虧虛。溫小鵬[9]認為不寐的發病與肝的功能失調密切相關，如肝郁氣結、疏泄不利，肝氣亢逆、疏泄太過，肝火亢盛、灼傷血絡，迫血妄行均可發為不寐。張星平等[10]認為肝陰不足、肝血內虛、肝陽亢盛、肝氣橫逆、肝火旺盛、肝經瘀血擾動肝魂，可令肝魂不安于舍而夜寐夢多，導致睡眠質量下降。

1.3 從脾談不寐的發病

《周慎齋遺書》曰：“凡飲食入胃，全賴脾氣運之，其精氣上行于肺，化為津液，肺復降下，四布入心、入脾、入肝為血，入腎為精；其濁者入于臍下之幽門、轉于小腸，達于大腸，會于闌門，糟粕出于廣腸。津液泌于膀胱……”。脾居中焦，通上連下，為水谷代謝的中流砥柱，趙素麗等[11]認為，脾虛則氣血陰陽俱損，最終可致神失所養而病發不寐。脾在志為思，隨著社會經濟的發展，生活節奏的加快，工作壓力的增加，易使人思慮過度，所思不遂，影響機體功能的正常活動，故臨床多見失眠、心悸等癥狀，持此觀點的有李氏[12]。中焦脾胃乃氣機升降之樞，張敏等[13]認為脾之轉輸功能失常，陰陽出入的道路不暢，最終可致陰陽失交而發不寐。脾運不利而水谷精微停滯失運，變生痰濁，擾意不安可生不寐，持此觀點的有張氏[14]。

1.4 從肺談不寐的發病

肺主氣司呼吸，《素問·五藏生成》曰：“諸氣者，皆屬于肺”。肺的功能是否正常決定氣的功能能否正常運行。肺氣調暢，人的精神情志活動如常，故能寐；若肺失宣肅，肺氣上逆，發為咳嗽、氣喘，呼多吸少，則神被邪擾而不能寐，持此觀點的有張氏、黎氏等[15]。曾凡玉等[16]認為肺氣不足或邪擾肺絡均能導致衛氣營血生成減少或者運行失常，不能完善晝夜寤寐的變化，陽不入于陰而病發不寐。孔令娟等[17]認為不寐的論治應從肺之虛實兩方面切入：因痰濁阻肺而攪擾于魄所致的不寐為實證；因肺陰不足而失養于魄引發的不寐為虛證。魏小東等[18]認為陰、陽、氣、血、痰、瘀、寒、熱等可令魄不安舍于肺而不寐，痰濕蘊肺、痰瘀阻肺、肺陰不足與肺氣不足是肺不藏魄不寐的主要致病因素。

1.5 從腎談不寐的發病

腎藏精，《素問·上古天真論》曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”。《素問·六節藏象論》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”。腎精是人體生命活動的根本，且為腎陰腎陽提供物質基礎；腎陽溫蘊臟腑，為機體功能活動提供動力；腎陰濡養臟腑，為人體活動提供營養物質。腎精充盛，腎陰腎陽平衡，則五臟得養，動力有源，臟腑和調，睡眠安和。常學輝等[19]認為不寐與腎陰虧損有關，腎水不足，一不能滋養肝腎，使肝血不充，肝陽不制，肝火上炎擾動魂神；二不能承于心，使心陽失潛，心火獨亢上擾神明，以上由腎陰不足導致的兩種情況均可引發失眠。巨曉絨等[20]認為腎陰虛則水不制火，致心火獨亢上擾清竅可發不寐；腎陽虛不能啟真水上交于心，使心神失養可致不寐，或腎陽衰于下，君火旺于上，形成上熱下寒之不寐。張星平等[21]認為腎臟陰、陽、精、氣的虛損，均能引起腎不藏志而發不寐，志不安舍于腎是腎不藏志不寐的核心病機。

2 辨證分型

《景岳全書》[22]中將不寐病分為虛實二證，認為有邪者多為實證；陰虛血虛導致的陰陽不交或血不養神者多為虛證。唐晴等[23]認為中醫不寐分為以下五個證型：心脾兩虛型、陰虛火旺型、心膽氣虛型、痰熱內擾型、肝郁化火型。王振[24]將不寐分為外感邪熱、五志化火、痰熱內擾、瘀血內阻、飲食積滯、陰虛火旺、心脾兩虛7型。王翹楚[25]依照中醫辨證將不寐分為肝陽上亢、肝郁瘀阻、肝郁化火、肝郁犯胃、肝郁犯心、肝亢腎虛6型。龔少愚[26]將不寐分為血郁肝旺、痰火擾心、心脾兩虛、氣郁血瘀4型。張星平[27]教授根據不寐主證不同臨床表現與五臟的關系將其分為五類，分屬五臟：病在心者典型癥狀為入寐唯艱，甚則徹夜不眠；病在肝者典型癥狀為夢擾紛紜，或夢多、或夢囈、或夢魘、或夢游而致睡眠質量下降；病在脾者典型癥狀為寐前思慮紛紜而令人遲寐，甚至不寐；病在肺者典型癥狀為夜寐輕淺、易寤或頻寤；病在腎者典型癥狀為夜寐早寤；其病機為氣、血、痰、瘀、寒、熱等各種原因導致的五神(神、魂、意、魄、志)不安舍于五臟(心、肝、脾、肺、腎)。

3 不寐的五臟治療

3.1 從心論不寐的治療

徐姣等[28]研究加味溫膽湯治療痰熱擾心型失眠的臨床療效評價，將30例痰熱擾心型失眠患者予加味溫膽湯連續口服28天，比較治療前后的匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)評分變化P<0.01，且臨床總有效率為83.3%，結果顯示此方治療痰熱擾心型失眠療效確切。鄭世飛[29]觀察天王補心丹加減治療心陰虛型失眠的臨床療效，將100例心陰虛型失眠癥患者隨機分成觀察組50例和對照組50例，6周治療后，觀察組的愈顯率明顯高于對照組P<0.05，差異有統計學意義。

3.2 從肝論不寐的治療

張卓銘等[30]觀察酸棗仁湯加味治療肝陰虧虛型失眠的臨床療效，將80例肝陰虧虛型失眠患者隨機分成治療組40例和對照組40例，治療3個月后，予酸棗仁湯加味口服的觀察組總有效率高于予地西泮口服的治療組(P<0.05)，差異有統計學意義，并且觀察組未有任何不良反應發生。王翌[31]探討滋陰疏肝安神方治療陰虛肝郁型失眠的臨床療效，將符合標準的60例患者隨機分成治療組(服用滋陰疏肝安神方)30例和對照組(服用百樂眠膠囊)30例，兩組均連續治療1個月后，評價療效結果顯示治療組總有效率93.33%，對照組總有效率70.00%，兩組對比P<0.05，差異明顯。王麗珠[32]采用自擬柴棗湯為基本方加減治療肝郁血虛型不寐，1劑/2 d，水煎日服2次，且囑患者分別在午休及晚上臨睡前服用，2周為1療程，結果在46例患者中，臨床總有效率為89.1%，療效顯著。

3.3 從脾論不寐的治療

麥嘉泳等[33]以補中益氣湯治療脾胃氣虛型不寐患者41例，結果顯示所有研究對象口服補中益氣湯治療2周后的主觀療效評價有效率為78.0%，療效顯著。毛珺[34]探索基于“思傷脾”治療考前焦慮性失眠的臨床療效，將60例符合標準的患者隨機分成治療組30例和對照組30例，兩組同時治療3周后，與治療前相比匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)評分和考試焦慮量表(TAS)評分均減分明顯(PPSQI<0.05，PTAS<0.01)，兩組間治療后比較P>0.05，予耳穴壓豆和歸脾湯治療的治療組未出現過任何不良反應，予艾司唑侖片睡前口服的對照組有記憶力下降、頭暈、乏力等不良反應發生，因此對于考前焦慮性失眠，中醫治療具有絕對優勢。茂文[35]探討運脾化痰法治療失眠32例的療效觀察，予符合納入標準的門診患者午休及晚上睡覺前半小時口服溫膽湯(水煎2次，日1劑，分2次溫服)，治療2周后，總有效率93.75%，療效顯著。

3.4 從肺論不寐的治療

聶川朔[36]觀察中醫辨證分型治療夜間久咳不寐療效，將86例患者隨機分成對照組43例和治療組43例，對照組予咳特靈、枇杷止咳膠囊、川貝枇杷露口服，治療組肺燥陰虛者予去燥化痰方煎汁溫服，痰濕阻肺者予二陳湯合三子養親湯煎汁溫服，肝火犯肺者予自擬方口服，兩組連續治療1周后，對照組總有效率86.00%，治療組總有效率97.70%，治療組的療效優于對照組(P<0.05)。王群[37]探討中藥熏洗治療慢性阻塞性肺病失眠患者臨床療效，將80例緩解期慢阻肺患者隨機分為治療組40例和對照組40例，且所有患者均無服用鎮靜藥物史。對照組予常規平喘化痰治療，治療組在此基礎上加用中藥熏洗，1周1療程，治療3療程后，治療組PSQI評分與治療前比較P<0.05，差異明顯，對照組治療前后PSQI評分比較P>0.05，差異無統計學意義。

3.5 從腎論不寐的治療

胡昕等[38]采用大補元煎加味治療腎陰虛型不寐患者，予112例腎陰虛型不寐患者口服大補元煎加味(水煎日1劑，分兩次于午后及睡前服用)，連續治療3個月后，總有效率94.64%，療效顯著。范曉玲等[39]使用扶陽灸火配合足療治療腎陽虛失眠患者90例，觀察其療效，所有研究對象隨機分為研究組45例和對照組45例，對照組僅采用足療法，研究組在此基礎上加用扶陽灸火治療，經過10周的治療，研究組PSQI評分指數明顯低于對照組P<0.05，結果論證扶陽灸火配合足療治療腎陽虛失眠患者療效確切。

4 結語

綜上可知，中醫治療不寐病具有方法多樣，療效確切，不良反應少等優勢，尤其方劑湯藥內服治療效果更為突出，有文獻記載無論古方、自擬方等治療不寐，臨床有效率大都在90%以上[40]，但是對于不寐病的中醫診斷與分型，各路醫家眾說紛紜，思想各異，切入角度不同，療效判定標準不一，從而導致良好的療效難以被后世醫家重復運用，阻礙不寐病中醫治療的推廣與傳承。導師張星平教授在“五臟藏神”理論指導下，總結前人及后世醫家經驗的基礎上提出中醫不寐五神分型診斷法[41]，此法根據患者的單一主訴癥狀能夠精準快速地確定不寐的發病部位，同時患者的單一主訴也決定著中醫不寐的病位診斷分型，這樣辨證不易受中醫師個體學術傾向差異的影響，客觀性強，簡潔明了，易于在臨床中反復操作運用，目前此法在臨床運用中已取得一定的成效，希望日后經過大量的臨床實踐與應用，能夠進一步驗證其客觀性、可行性，為中醫不寐辨證理論的發展提供一定的可靠依據，以便提高中醫治療不寐的臨床療效。

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