鱉甲及其配伍藥對現(xiàn)代藥理學研究與臨床應用述評

崔璀，呂穎捷(河南應用技術職業(yè)學院，河南 開封 450000)

鱉甲具有滋陰潛陽、軟堅散結、退熱除蒸之功效，入肝、脾、腎三經(jīng)，臨床用于陰虛發(fā)熱、虛風內(nèi)動等癥。臨床處方有醋鱉甲和生鱉甲兩種規(guī)格，鱉甲砂燙醋淬后，質地酥脆，引藥入肝、腎經(jīng)，增強藥物入肝消積、軟堅散結的作用，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，鱉甲多肽有較強的抗肝硬化的作用，且醋鱉甲的作用強度優(yōu)于生鱉甲，鑒于鱉甲臨床藥理學作用明顯，本文從臨床藥效學作用的角度出發(fā)，對近年來鱉甲的臨床應用進行總結。

1 藥理學作用

1.1 抗肝硬化、保肝作用

肝硬化是由細胞外基質(ECM)過度沉積于肝臟而形成，肝星狀細胞(HSC)是生成ECM最主要的細胞，抑制HSC活性是防止肝硬化的重要措施；中醫(yī)認為肝纖維化是肝內(nèi)結締組織異常增生所致，屬于中醫(yī)“瘀血”證。HSC的“持久化”激活和增殖是肝纖維化的中心環(huán)節(jié)，鱉甲中含有動物膠原、鱉甲多糖等成分，而在實驗研究中發(fā)現(xiàn)鱉甲的微粉藥物對HSC增殖無抑制作用，即提示鱉甲多糖對HSC無作用，而鱉甲蛋白提取物有明顯刺激HSC增殖的作用，在鱉甲煎煮后，大分子蛋白變性后受到胃腸道內(nèi)多種水解酶的協(xié)同催化作用而被消化、分解成小分子肽類物質、氨基酸，繼而發(fā)揮抑制HSC增殖的作用；人體消化液中不含水解β-1, 4糖苷鍵的纖維素酶，因此鱉甲中的多糖維生素不被消化利用[1]。鱉甲是“軟堅散結”類中藥的代表性藥物，醋鱉甲的臨床作用強度較生鱉甲強，可能是鱉甲經(jīng)高溫醋淬后，大分子的蛋白質變性，分子斷裂成小分子肽類，從而增強了鱉甲的藥效學作用；從化學成分角度來看，鱉甲中的寡肽類成分多為親水性化合物，引藥入肝之后，寡肽類成分水溶性增加，其抗肝硬化作用強度也有所增加，而肝硬化與單胺氧化酶(MAO)有密切關系，血清中的MAO活性可反映肝纖維化的程度，且呈現(xiàn)正相關水平[2]，從上述關聯(lián)中揭示出鱉甲中抑制MAO活性物質基礎可能是寡肽類和氨基酸類成分。在對鱉甲不同提取部位抑制MAO活性的追蹤時發(fā)現(xiàn)，鱉甲七肽類成分具有較明顯的抑制MAO活性，且活性強度優(yōu)于優(yōu)降寧的臨床作用；鱉甲的粗提物的作用強度均優(yōu)于其他部位群[3]。鱉甲能通過抑制纖維化增生刺激因子、抑制結締組織增生，促進肝細胞修復和再生，在長期服用過程中檢測肝纖維化指標和超聲影像學指標中發(fā)現(xiàn)，服用鱉甲類制劑的患者血清肝硬化指標和影像學指標明顯好轉，臨床抗肝纖維化效果顯著。

鱉甲寡肽類成分在經(jīng)過胃腸道不同pH值環(huán)境中，其成分的生物轉化趨勢對其臨床藥效的發(fā)揮有重要的指導作用。韓秋俊等[4]研究了鱉甲水提物中W-A-80在胃腸液中的消化分解情況，結果顯示，W-A-80在胃腸液中有大量的寡肽產(chǎn)生，酶解前后寡肽活性差異較大，尤其在腸液中消化活性顯著增強，推測鱉甲酶解后寡肽是其抗肝纖維化的物質基礎，其寡肽結構可能與胃蛋白酶和胰蛋白酶酶切位點有關，因而活性表現(xiàn)有所不同。高建蓉等[5]分離確定了鱉甲抗肝纖維化的活性部位群為分子量低于6 000的多肽類成分，并從活性部位群里面分離純化了8個組分，經(jīng)試驗篩選出3個活性成分。對鱉甲抗肝纖維化的藥效物質基礎的闡明起到積極的推動作用。

孔菲菲等[6]通過建立酒精性肝損傷模型，探討了鱉甲水提液對酒精肝的保護作用，結果顯示，鱉甲水提液高劑量組ALT值顯著降低，SOD活力、GSH含量顯著升高，鱉甲各劑量組肝組織中MDA含量、TG濃度顯著降低，ADH活力增強，實驗提示鱉甲水提液對極性酒精性肝損傷具有保護作用，水提液能清除體內(nèi)氧自由基、抗脂質過氧化及促進酒精在體內(nèi)的代謝分解。

1.2 抗乙肝病毒作用

目前慢性病毒性乙肝的治療主要以抗病毒治療為主，作為一線藥物的拉米夫定有較強的抑制病毒DNA復制、緩解癥狀、抑制肝臟炎癥的纖維化發(fā)展的療效，鱉甲的“軟堅散結”作用可阻止肝纖維化的發(fā)展，改善肝內(nèi)血液循環(huán)，降解和吸收肝內(nèi)沉積的網(wǎng)狀纖維，抑制肝星狀細胞的增殖，對已形成的肝硬化組織進行逆轉，控制病情，具有良好的臨床療效[7-8]。拉米夫定在臨床使用中病毒變異耐藥率較高，而鱉甲制劑與其聯(lián)用成為現(xiàn)階段臨床抗乙肝病毒的首選，并不斷有實驗研究表明兩者不但提高臨床療效而且大大降低耐藥的發(fā)生率。有研究證實，鱉甲制劑聯(lián)合拉米夫定可以迅速緩解臨床癥狀，改善肝功能，增進拉米夫定治療的早期快速應答反應，提示鱉甲在抗乙肝病毒中多與其他扶正祛邪的中藥或者西藥發(fā)揮協(xié)同作用。王巖等[9]考察了恩替卡韋聯(lián)合鱉甲復方制劑在治療乙型肝炎患者肝纖維化的臨床療效，在48周后，通過檢測在治療前后病患體內(nèi)的HBV-M、HBV-DNA水平，結果顯示，兩者在聯(lián)合使用時作用強度和臨床療效均優(yōu)于單一用藥，兩者在作用乙肝病毒過程中發(fā)揮了協(xié)同增效作用。

1.3 抗骨質疏松作用

“骨質疏松癥”為現(xiàn)代醫(yī)學中的概念，在傳統(tǒng)醫(yī)學中以“腰痛”“骨痿”“骨痹”等臨床癥狀為多，在諸多補腎藥物中顯示補腎中藥可上調成骨細胞相關基因的表達，促進骨鈣素、骨橋蛋白的合成，在“骨質疏松”的臨床處方中，鱉甲出現(xiàn)率約為80%，鱉甲的超微細粉有增加骨密度的功能，在鈣表觀吸收率和提高骨密度及股骨骨鈣含量方面優(yōu)于碳酸鈣，說明鱉甲可以促進骨鈣素的表達量[10]。林俊杰等[11]對臨床“肝腎不足”證候的患者給予鱉甲制劑，在為期6個月的臨床觀察中，考察病患中醫(yī)臨床癥狀積分和骨密度的變化，結果顯示，中醫(yī)臨床療效總有效率達到91.7%，與對照組相比有統(tǒng)計學意義，說明鱉甲制劑在治療原發(fā)性骨質疏松癥中療效確切，安全性好。

1.4 抗腫瘤作用

骨轉移是肺癌的主要并發(fā)癥之一，正常骨代謝涉及骨吸收和新骨形成之間的平衡，骨含有大量的增殖調節(jié)因子，是腫瘤細胞最適宜的內(nèi)環(huán)境，肺癌的骨轉移通常是溶骨性破壞。鱉甲直入陰分，咸寒滋陰，以退虛熱而引邪外出，在對抗肺癌骨轉移的臨床處方中，鱉甲復方制劑可明顯緩解疾病疼痛，提高活動能力，改善生活質量，明顯減少放化療等治療引起的不良反應，并對患者預后有較好的改善，延長了病患的生存期，高于臨床對照組，兩者相比有統(tǒng)計學意義，而且鱉甲制劑的毒副作用大大降低，對腫瘤患者的臨床康復有積極的治療、改善作用[12]。在對肝癌中晚期的臨床試驗過程中，鱉甲煎丸表現(xiàn)出突出的抑瘤效果，如武如通[13]通過對臨床肝癌患者一個月的治療對照顯示，鱉甲煎丸對中晚期肝癌患者有明顯的保肝抑瘤作用，改善病患的肝功能，降低死亡率，鱉甲煎丸治療組在治療前后的肝功能檢查中，相關指標均優(yōu)于治療前，且較強力寧注射液對照組要好。

1.5 免疫調節(jié)作用

中藥多糖類成分在現(xiàn)代藥理學研究中，大多數(shù)有調高免疫系統(tǒng)的功效。鱉甲多糖在藥理學實驗中也表現(xiàn)出對免疫功能的影響，有實驗表明[14]，鱉甲多糖能明顯增加免疫抑制實驗動物的胸腺和脾臟指數(shù)，而且常規(guī)劑量的鱉甲多糖能使免疫抑制的小鼠胸腺和脾臟指數(shù)恢復到正常水平，表明鱉甲多糖的作用有濃度-劑量效應，對提高實驗動物的非特異性免疫功能有積極作用。

2 配伍藥對臨床應用研究

配伍藥對藥理作用及臨床應用“藥對”是中藥配伍應用形式之一，符合中醫(yī)“七情”用藥規(guī)律，是中藥復方配伍中最小單位。“藥對”作為中藥復方的雛形，在中藥理論中具有減毒增效、調和藥性、引藥歸經(jīng)的作用。

2.1 紅斑狼瘡

“青蒿-鱉甲”藥對為臨床清虛熱常用配伍，其配伍之妙在于“青蒿有鱉甲引經(jīng)而直入陰分，鱉甲有青蒿獨領而出陽分”，在解毒、祛瘀、滋陰方中較為常見。現(xiàn)代藥理學研究證實該藥能改善紅斑狼瘡(Systemic SLE)的脂質代謝和炎癥反應，其作用機制可能是藥對減弱了L-α-溶血卵磷脂(LPC)的高表達、降低風濕熱急性期關鍵補體L-丁酰基肉堿(Butyryl-L-carnitine,C4)、Lyso-PAF C-16、enantio-PAF C-16的表達水平，進而抑制了血小板活化因子(Platelet Activating Factor,PAF)的活化，改善了SLE的臨床表現(xiàn)，阻滯其發(fā)生、發(fā)展[15]。

2.2 非感染性發(fā)熱

非感染性發(fā)熱在臨床術后最為常見，是指手術對機體帶來刺激性影響的應激適應過程，也稱為吸收熱。對于此類發(fā)熱使用抗生素治療往往收效不佳，而青蒿-鱉甲組合可有效控制該癥狀。如李遠上等[16]在青蒿鱉甲湯的基礎上調整藥味、劑量用于骨科術后發(fā)熱的治療，收效甚好，在對比常規(guī)西醫(yī)用藥后發(fā)現(xiàn)，該組合不但退熱徹底，而且效果更持久，其作用機理可能是該復方具有調節(jié)自身免疫和變態(tài)反應性炎癥的作用，對多種致病菌群有不同程度的抑殺作用，同時作用于多系統(tǒng)進行體溫調節(jié)。

2.3 肝纖維化、肝硬化

“鱉甲軟肝片”之重用鱉甲，取之“軟堅散結”功用，有報道顯示[17]，在聯(lián)合西藥連續(xù)使用1年后，與對照組(異甘草酸鎂、門冬氨酸鳥氨酸及促肝細胞生長素)相比，鱉甲軟肝片能實現(xiàn)阻止和逆轉肝硬化的治療目的，并且在服藥期間未發(fā)現(xiàn)不良反應事件，差異具有統(tǒng)計學意義。

2.4 白塞氏病、白血病等

“升麻-鱉甲”藥對在《內(nèi)經(jīng)》中謂其“可解百毒”，升麻以其升散之性以透邪解毒，鱉甲引藥入陰分以搜毒，兼以活血散瘀、滋陰潛陽，在《金匱要略》中升麻鱉甲湯為以此藥對為基礎，治療陰陽毒的經(jīng)典方劑。如孫莉采用該藥對組方治療白塞氏病取得良好效果，并在此藥對基礎上加入臣、佐藥以增強藥性，進而實現(xiàn)治本，熱、毒、濕、瘀共清[18]。陳衛(wèi)東等[19]采用該藥對為基礎方，聯(lián)合針灸拔罐治療Sweet綜合征取得良好效果。以藥對“升散透邪之功”而達“散邪解毒、活血祛瘀”之妙用。代興斌等[20]以升麻鱉甲湯為基礎治療急性白血病，收效甚佳。

3 長期服用鱉甲制劑的安全性評價

鱉甲為鱉科動物鱉的背甲，其肉可以食用，其甲作為藥材用于臨床，未發(fā)現(xiàn)鱉甲長期服用的毒副作用。熊婧等[21]對鱉甲制劑的長期安全性進行了評價，動物實驗連續(xù)給藥6個月后觀察相關指標，結果顯示各指標與空白對照組相比沒有統(tǒng)計學意義，病理組織切片顯示兩組沒有變化，血常規(guī)、生化指標、臟器指數(shù)等無明顯影響，未發(fā)現(xiàn)靶器官毒性，提示該類制劑長期服用安全性良好。如復方鱉甲軟肝片在給乙型肝炎后肝硬化患者用藥12個月后，從肝功能、肝纖維化指標、B超影像指標、病毒學指標、不良反應情況等角度對服用該制劑的患者進行臨床安全性評價，結果顯示，采用鱉甲制劑在臨床使用中安全性較好，無不良反應發(fā)生[22]。再如鱉甲煎丸在治療非酒精性脂肪肝的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，在給臨床患者用藥12周后，從影像學、治療效果、安全性方面均沒有發(fā)生異常，提示其臨床安全性良好[23]。

4 結語

鱉甲作為臨床常用的動物類中藥，在臨床炮制前后的成分差異提示：在臨床使用中應以炮制品調劑，有利于活性成分的溶出，而活性成分的煎出對臨床療效至關重要，砂燙醋淬的傳統(tǒng)炮制形式與臨床療效的增強相一致。隨著現(xiàn)代藥理學研究的深入，鱉甲及其相關制劑的藥理學作用逐漸被發(fā)掘出來，為其臨床制劑的開發(fā)和應用提供了科學參考。

[1] 高建蓉,張赤志,邵志華,等.鱉甲對肝星狀細胞增殖影響的研究[J].實用醫(yī)學雜志,2007,23(11):1618-1620.

[2] 徐士勛,周燊,緒擴,等.鱉甲水提物和醇提物對單胺氧化酶活性影響的研究[J].中國實驗方劑學雜志,2014,20(1):139-142.

[3] Peng LW,Yu ZZ,Ya WA,et al.Protection of a new heptapeptide from carapax trionycis against carbon tetrachloride-induced acute liver injury in mice[J].Chem Pharm Bull,2013,61(11):1130-1135.

[4] 韓秋俊,徐士勛,王鵬龍,等.鱉甲水提物W-A-80在模擬胃腸液中消化情況分析[J].中國實驗方劑學雜志,2013,19(14):23-27.

[5] 高建蓉,劉焱文,李昌煜,等.鱉甲抗肝纖維化活性物質的篩選與分離鑒定[J].中華肝臟病雜志,2010,18(5):346-352.

[6] 孔菲菲,李水清,李捷,等.鱉甲水提液對小鼠極性酒精性肝損傷的保護作用[J].湖北中醫(yī)藥大學學報,2014,16(5):38-40.

[7] 黃元亮.鱉甲扶正化瘀方治療慢性乙型病毒性肝炎臨床療效觀察[J].時珍國醫(yī)國藥,2013,24(10):2448-2250.

[8] Yao GB.Entecavir is a potentanti-HBV drug superior to lamivudi-ne:experience from clinical trials in china[J].J Antimicrob Chemother,2007,60:201.

[9] 王巖,孫勝男,盧秉久.恩替卡韋聯(lián)合復方鱉甲軟肝片治療慢性乙型肝炎療效觀察[J].醫(yī)學臨床研究,2013,30(10):2060-2061.

[10] 林日陽,吳峰,何立群.熟地鱉甲與系膜細胞協(xié)同上調成骨細胞骨鈣素基因及蛋白表達[J].中國組織工程研究,2012,16(20):3725-3729.

[11] 林俊杰,符名赟,吳聲振.加味二仙湯聯(lián)合黃芪鱉甲丸治療元反省骨質疏松癥[J].中國藥師,2013,16(4):588-590.

[12] 張妮,葉骉飛,代麗,等.青蒿鱉甲湯治療肺癌骨轉移療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2013,22(18):2019-2020.

[13] 武如通.鱉甲煎丸對中晚期肝癌保肝抑制瘤的臨床研究[J].按摩與康復醫(yī)學,2014(4):139-140.

[14] 王慧銘,孫煒,項偉嵐.鱉甲多糖對小鼠免疫調節(jié)作用的研究[J].中國中藥雜志,2007,32(12):1245-1247.

[15] Lu W,Ma XL,Lan Y.Effect of alcohol extract from coreopsis tinctoria Nutt. on spontaneous hypertension rats by metabolomic methods[J].Chin Pharmacol Bull,2014,30(9):1311-1315.

[16] 李遠上,蔣偉.青蒿鱉甲湯加減治療骨科術后發(fā)熱療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2015,24(31):3496-3499.

[17] 余紅霞.鱉甲軟肝片在血吸蟲病肝纖維化患者中的應用價值研究[J].世界中西醫(yī)結合雜志,2015,10(9):1274-1275.

[18] 孫莉.陳四清運用升麻鱉甲湯治療白塞氏病1例[J].江蘇中醫(yī)藥,2015,47(6):47-48.

[19] 陳衛(wèi)東,祁亞慧,陳純濤,等.升麻鱉甲湯加減聯(lián)合刺絡拔罐治療Sweet綜合征1例[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2016,12(8):124-125.

[20] 代興斌,孫雪梅.基于“伏毒”理論探討應用升麻鱉甲湯治療急性白血病[J].江蘇中醫(yī)藥,2015,47(2):7-8.

[21] 熊婧,李霞,曾凡波,等.鱉甲煎丸對大鼠長期毒性的實驗研究[J].醫(yī)藥導報,2014,33(1):20-23.

[22] 焦念勇,張涵健.復方鱉甲軟肝片聯(lián)合恩替卡韋治療乙型肝炎后肝硬化療效及安全性[J].肝臟,2015,20(5):396-399.

[23] 張潔玉,謝晶日,張瑜.鱉甲煎丸治療非酒精性脂肪肝(血瘀證)臨床研究[J].中醫(yī)藥學報,2015,43(4):30-33.