胡珂運用小柴胡湯治療失眠經驗淺析

● 汪 瑤 胡 珂

失眠是一種原發性或繼發性睡眠障礙，通常指患者對睡眠時間和/或質量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗[1]。與遺傳因素、心理因素、生理因素、環境因素、藥物應用或戒斷、醒眠節律失調等有關，但確切的病因及致病機制尚不完全明確。西醫治療無明顯療效，中醫治療療效顯著，具有一定優勢。導師胡珂為第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，擅長失眠病診療，其從營衛陰陽論治失眠，運用小柴胡湯治療，經驗豐富，療效頗佳。筆者有幸跟師臨證，受益匪淺?，F將其臨床經驗總結如下。

1 理論基礎

失眠是中醫特色治療病種之一，胡師認為失眠病機雖多，但總屬營衛失調，陰陽不交?！鹅`樞·營衛生會》：“衛氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止……夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰?！毙l氣循經而行，白天行于陽經則寤，夜間行于陰經則寐。營屬血為陰，衛屬氣為陽，營衛、氣血、陰陽，分則為三，合論實一，故曰營衛即是血氣，血氣即是陰陽，所以有“陽入于陰則寐，陽出于陰則寤?！庇缮峡芍?，正常的睡眠與衛氣的正常循行息息相關，衛氣運行調暢則營衛相合，陰陽和諧，睡眠乃安。衛氣循行失常因素諸多，可因情志不遂，肝膽疏泄不利，氣機升降失常，氣血運行紊亂，衛氣不能正常運行。當今社會，人們工作、生活節奏較快，起居無常，壓力較大，情緒緊張，所愿不遂，易致肝膽氣郁，少陽樞機不運，氣血紊亂，表里開闔失度，陽氣不得入于陰，因而營衛失和，陰陽不交；或因氣機升降出入的通道受阻，衛氣不能正常由陽入陰，《難經·六十六難》：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑?！比故菤鈾C升降出入的通道，全身之氣通過三焦運行于上下?！吨胁亟洝罚骸叭雇ǎ瑒t內外左右上下皆通也。其于周身灌體，和內調外，榮左養右，導上宣下，莫大于此也?！比箷尺_則上下內外氣機水火升降出入協調均衡，少陽樞機運轉，陰陽交配，若三焦不暢，則易氣機郁滯，升降出入失常，少陽樞轉不利，營衛陰陽失交；或因營衛氣血不足，衛氣不能進行正常營衛交合。營衛均由水谷所化，水谷精微出于中焦脾胃，故脾胃不和則營衛不調，陰陽不交。據上胡師認為：肝膽疏泄失常、三焦氣化不利，脾胃運化失和是營衛不合、陰陽不交的主要影響因素，疏利肝膽，暢達三焦，調和脾胃是調和營衛陰陽的重要治則治法。

2 臨證經驗

胡師通過多年治療失眠的臨床實踐、觀察與總結認為：小柴胡湯可疏利肝膽，調和脾胃，暢達三焦，調和營衛，調配陰陽最切失眠病機。方中柴胡辛平輕清，入肝、膽、三焦經，既能疏肝利膽，又能暢達三焦氣機，用治三焦劑量宜大，可用至15～20g，用于疏肝解郁10～15g；黃芩苦寒重濁，入肝、膽經，清熱瀉火，對郁熱明顯出現口苦者常用至10～15g；半夏辛溫干燥，歸脾、胃經，一則健脾燥濕，和胃化痰止嘔，調和脾胃，一則交通陰陽[2]，若治用交通陰陽，胡師認為劑量不宜過小，常需用至30g；黃芩伍半夏，一寒一溫，辛開苦降，順陰陽之醒而調和陰陽[3]；人參、甘草味甘安中，益氣健脾，以資營衛，此外人參具有安精神，定魂魄之功，若氣虛不明顯者以黨參替用，內熱重者，投以太子參清補安神；姜、棗調和表里之營衛。綜觀全方用藥，寒熱并用，攻補兼施，既疏利三焦氣機，又宣通內外氣血，既調暢肝膽脾胃，又調和營衛陰陽，堪稱和方之祖。《傷寒論》中小柴胡湯是治療少陽病之主方，《內經》云：“少陽為樞”，“樞”的本義為戶扉之轉軸，有運轉、開合、出入之義，引申為事物的關鍵?！皹小痹谌梭w處于何位，說法不一，有云在太陽與陽明之間，亦有云在三陰與三陽之間。太陽屬表，陽明屬里，三陽屬表，三陰屬里。由此看來，樞是處于“陽”與“陰”之間的。故它可司表里之開合，任氣機之出入，主氣血之升降，掌陰陽之運轉。故胡師臨證時治療失眠善以調和營衛、調配陰陽為法，常用小柴胡湯為主方，若表現神情不寧、心神不安者加夜交藤15g、靈芝15g、茯神15g以寧心安神；若情緒憂慮，脅肋滿悶，喜嘆息，脈弦者乃肝氣郁結，可合用四逆散；若膽小易驚，心煩口苦，舌苔黃膩，脈滑數乃痰熱上擾，可合用溫膽湯。

3 驗案舉隅

王某，女，46歲，2017年9月8日初診?；颊咦允鰞赡昵盎甲訉m肌瘤，行子宮全切術，術后常無明顯誘因出現心煩易怒，夜不能寐，寐則多夢，輕時每晚睡2～3h，甚時徹夜難眠，服安眠藥則可勉強入睡3～4h，但停藥后如故。近半個月因情志不暢失眠加重，自覺發熱，但測體溫不高，時有口苦，納差，稍食則脘腹脹悶不舒，大便欠暢，小便稍黃。舌邊紅，苔黃膩，脈弦。證屬陰陽失調。治以調和陰陽。處方：柴胡18g，黃芩10g，黨參10g，半夏30g，炙甘草10g，生姜3片，大棗4枚。7劑水煎服，日1劑。2017年9月15日二診，服藥后，心煩失眠、膚熱感均明顯減輕，口干口苦減，脘腹部脹悶消失，食欲增加，二便平。舌質稍紅，苔薄白隱黃，脈弦。繼服上方10劑而安，后繼以上方加減調之而恢復良好。

按患者肝膽疏泄不利，三焦氣機不暢，內外上下不通，陰陽樞轉失運，陽不交陰而出現不寐，肝膽氣機郁滯，郁久化熱化火故見心煩易怒、口苦、自覺發熱、脈弦，中焦氣機不通故出現脘腹脹悶不舒、納差、大便不暢。治用疏利肝膽，暢達三焦，調和營衛，調配陰陽之小柴胡湯加減而獲效。