鹽酸嗎啡緩釋片致視物模糊1例

王宇奇，葉林虎

（貴州省畢節市第一人民醫院藥劑科，貴州 畢節 551700）

患者，男，53歲，因確診肺癌2年、右上肢疼痛2個月，于2017年11月8日入院。體格檢查示，生命體征正常，卡氏生活質量評分60分，數字疼痛評分法（NRS）評分3分，步入病房，神志清楚，查體合作，其余無異常。入院診斷：右下肺腺癌Ⅳ期并肺、腦、右側肱骨上段、左側髂前上棘骨轉移放化療后；中度癌性疼痛。患者前3個化療周期腦部核磁共振(MRI)提示轉移瘤較前縮小，肺部CT提示右下肺病灶較前縮小，今入院行第4化療周期。入院后各項檢查指標符合化療要求，于2017年11月10日行多西他賽聯合卡鉑化療方案，給予還原型谷胱甘肽保護肝臟，鹽酸昂丹司瓊注射液預防嘔吐，地塞米松磷酸鈉注射液防止過敏。化療結束后未出現不良反應，因免疫力差，臥床休息。查房時患者訴右肩部及右上肢疼痛，根據世界衛生組織三階梯止痛原則及疼痛規范化治療原則，NRS評分為5分，對患者進行疼痛滴定后，經計算，患者24 h需要鹽酸嗎啡緩釋片240 mg，故給予鹽酸嗎啡緩釋片（西南藥業股份有限公司，國藥準字H10930078，生產批號為 17070024，規格為每片30 mg）120 mg口服，每12小時1次。服用幾天后患者疼痛突然加重，NRS評分達8分，重新滴定后確定24 h鹽酸嗎啡緩釋片給藥劑量為330 mg，每12小時1次，患者服用2 d后訴視物模糊，持續數日，眼科會診及檢查未見異常。減少鹽酸嗎啡緩釋片用量并聯合芬太尼透皮貼鎮痛，改用芬太尼透皮貼（每72小時1貼，每貼12.6 mg）聯合鹽酸嗎啡緩釋片120 mg，每12小時1次。用藥3 d后患者視物逐漸清晰，疼痛控制理想[1]。

討論：嗎啡類藥物的主要不良反應是便秘和呼吸抑制，然而筆者參與腫瘤患者癌痛規范化治療時，發現1例患者在應用超大劑量鹽酸嗎啡緩釋片后出現視物模糊。視物模糊可能是多種眼科疾病或其他全身疾病引起的并發癥，有急劇進行性和漸進性之分，前者病因有頭部外傷、玻璃體渾濁、視網膜脫離等；后者可由白內障、視神經炎、顱內腫瘤等引起。此例患者雖有顱內轉移，經放療后轉移瘤縮小，放化療3個周期，且只是短暫出現視物模糊，可排除為轉移瘤壓迫視神經而引起。此例患者可能由于鹽酸嗎啡緩釋片服用劑量過大引起。雖然患者之前服用過該藥，因疼痛加重重新評定為重度疼痛，重新滴定，將該藥劑量增至660 mg／d，為超大劑量（超過 300 mg／d即為大劑量）用藥[2]。

嗎啡給藥劑量雖無“封頂效應”[3]，但超大劑量給藥時可能存在潛在的不良反應風險，甚至可能導致中毒死亡，且不良反應的發生率與給藥劑量呈正相關。另外，腫瘤患者免疫力低下、組織器官功能較弱，也可能導致其體內藥物的藥代動力學和藥物效應學發生改變，繼而改變藥物的敏感性。鹽酸嗎啡緩釋片說明書“不良反應”項中未提及服用后出現視覺異常，而硫酸嗎啡緩釋片說明書“不良反應”項中提及中樞神經系統不常見的不良反應“視覺異常”。兩藥的區別僅在于不同的強酸鹽形式，止痛成分都是嗎啡。多西他賽說明書中只提到臨床試驗中曾有神經毒性的報道，并未具體說明；卡鉑說明書中也提到神經毒性，而化療藥物引起的神經毒性是指指或趾出現麻木感或麻刺感，并不是指視神經損傷。因此，該患者出現視物模糊很大程度與服用超大劑量鹽酸嗎啡緩釋片有關。

中重度癌痛患者在服用阿片類止痛藥物時，管床醫師應在用藥前應綜合評估患者的病情，選用有效的劑量，動態監測給藥后患者可能發生的不良反應，并及時對癥治療。此例患者開始出現視物模糊時管床醫師并未引起足夠重視，如果長時間出現視物模糊引起視神經損傷，后果將非常嚴重。