王靜波治療弱視的經驗

陳美榮，王高峰，王靜波

弱視是兒童常見病、多發病，國內發病率達2.68%[1]，其失治、誤治成為當前嚴重影響兒童視覺發育及生活、工作質量的重要原因。中醫古籍中無弱視的病名，根據其外無翳障，僅視物模糊的癥狀將其歸屬于“視瞻昏渺”“能近怯遠”“能遠怯近”或“小兒青盲”等范疇。劉光耀的《眼科金鏡·盲》曰“癥之初起不痛不癢，不紅不腫，如無癥狀，只是不能睹物，盲瞽日久，父母不知為盲。”

王靜波教授為山東省名中醫藥專家，全國第五批名中醫學術繼承指導老師，博士生導師，師從已故全國名老中醫衣元良主任醫師，一直從事中醫眼科的臨床及科研工作，對弱視的病因病機認識深刻，對其中醫治療有豐富的經驗。

1 病因病機

王老師認為肝腎陰精虧損，神光發生無源為弱視的病機基礎，同時要重視腦神的作用。上世紀末，王靜波教授在跟隨恩師衣元良主任學習的過程中，認識到弱視的病因病機主要是由于先天稟賦不足或后天攝養失宜，腎氣不足而導致肝腎陰精虧損，精氣不能上承濡養于目，陰陽失調，目失所養，神光發生無源，發越無能，視力欠缺，日久不愈而成[2]。為明確弱視的發病原因及病機變化，王靜波教授帶領她的團隊做了詳盡的臨床及實驗研究，具體如下。

1.1 弱視發病相關因素的研究

我們將確診的62例弱視患兒作為研究病例，設計32個發病相關可能因素，進行1∶1配比對照研究，通過單因素條件logistic回歸分析篩選出主要危險因素為患兒身高、嬰兒出生后體重、母親文化程度、母親屈光狀況。患兒身高較低，出生后低體重，母親有屈光不正，這些都會導致患兒先天不足，體質低下，母親文化程度低，對患兒的關注不夠，對弱視疾病的認識不足，不能及時就診及遵醫囑治療，導致治療晚，治療依從性差。看電視和居住樓房為保護性因素，電視作為一種多色彩的視覺刺激，可有效的加強進入患兒眼中的光線，住樓房較平房采光好，也有助于刺激視網膜、視神經及視皮質，防止弱視形成[3]。

1.2 弱視患兒體質研究

根據2009年實施的《中華中醫藥學會標準——中醫體質分類與判定標準》對確診的弱視患兒進行體質分型，141例弱視患兒體質歸類及頻次依次為：陰虛質 37例（26.24%），平和質 32例（22.70%），濕熱質 17例（12.05%），痰濕質 15例（10.64%），陽虛質14例（9.93%），血瘀質 13例（9.22%），氣虛質 13例（9.22%）。男性弱視患者76例常見體質依次為：平和質、陰虛質、濕熱質、痰濕質、陽虛質、氣虛質、血瘀質。女性弱視患者65例常見體質依次為：陰虛質、平和質、濕熱質、痰濕質、血瘀質、陽虛質、氣虛質。屈光不正性弱視75例多為平和質、陰虛質和濕熱質，屈光參差性弱視43例多為陰虛質和平和質，斜視性弱視22例多為陽虛質，形覺剝奪性弱視1例為陰虛質。總的看來，各種類型的弱視患兒以陰虛質為主，進一步佐證了弱視肝腎陰精虧損的病機。平和質患兒也占一定比例，考慮與眼病患兒以局部表現為主，全身癥狀、體征少有關，嚴格按照體質診斷標準劃分，勢必有一部分患兒診斷為平和質。

1.3 弱視病因病機的再認識

隨著現代診療設備越來越先進和精密，促進了弱視現代病理機制的研究。圖形視覺誘發電位作為視神經傳導的檢測方法之一，反映中醫腦神的部分功能。上世紀90年代王靜波教授應用圖形視覺誘發電位檢查，發現弱視患兒的N1、P1、N2波潛伏期延長，波幅降低，并且通過治療N2、P2波潛伏期明顯縮短，波幅明顯增高[4]。在進一步研究中，將圖形視覺誘發電位棋盤格分為黑白、紅藍、紅黃不同顏色刺激，發現確診為弱視的26例患兒P100潛伏期紅藍棋盤格較黑白和紅黃棋盤格延長，波幅紅藍棋盤格較黑白棋盤格明顯降低，差異有統計學意義(P<0.01)。輕度弱視也可觀察到紅藍格刺激P100潛伏期明顯延長。藍(青)色屬肝，肝體陰而用陽，一旦肝的陰血不足，則肝體必失陰柔之性而功能失調。《靈樞·脈度》曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”。肝不和則五色不辨。肝腎同居下焦，肝主藏血，腎主藏精，精血相互滋生，即腎精滋養于肝，使肝之陰血充足，以制約肝陽；腎精又賴肝血的不斷補充而化生，使腎精充足以維持腎的陰陽動態平衡。腎藏精，為先天之本，弱視患兒素體陰精虧損，先天不足則肝腎精虧，肝體失用，目竅失養，目不能視[5]。

王燾在《外臺秘要》中提出目能夠正常視物的三個必要條件，“黑白分明，肝管無滯”“外托三光”“內因神識”，其中內因神識作為內因，發揮重要的作用。內因神識即包括現代醫學所述之視中樞功能，視中樞功能屬于腦神的范疇。現代醫學關于弱視的研究也表明，在視覺通路視中樞出現相應的改變，如：弱視兒童雙眼主要興奮區域位于距狀裂周圍的紋狀區、紋旁區及紋周區[6]，試驗研究發現斜視性弱視貓視皮質21a區突觸超微結構以Gray I型非對稱性突觸居多[7]，視皮質17區可見NMDAR1免疫陽性神經元呈棕褐色，神經元胞漿及軸、樹突著色，核色淡或空染等超微結構改變。

經過上述研究，王靜波教授對弱視的病因病機有了進一步的認識，主要是由于肝腎陰精虧損，精氣不能上承濡養于目，目失所養，神光發越無源，同時與腦神的發育及功能失調有密切關系。在此基礎上，我們提出了腎腦目系統與弱視發病相關性的學術觀點[8]。

在視覺功能的發生發育過程中，腎、腦、目之間關系密切，構成一個完整的系統。腎藏先天之精和后天之精，先天之精為腦和目的生成發育提供物質基礎，促使其正常發育，目才能黑白分明；肝管無滯，腦才能具有正常的神識功能；在“三光”的刺激下完成正常的視覺過程；而后天之精的灌注滋養是腦目功能得以完善的保證，并使正常的視覺功能逐漸完善。

人體視覺過程包括對外界光信息接收、分析、識別幾個方面。腎之先天之精是腦和目的生成、發育的物質基礎，其為目接收光信息并正確傳遞給大腦提供了保障。腦的分析和識別能力又是視覺形成的關鍵，所以，在視覺形成的過程中，腎、腦、目之間存在密切聯系，我們稱之為腎腦目系統。《中國醫藥匯海·論腦為腎本》明確指出腎-腦-目的關系，“腦為髓之總匯，而目系即發生于此，凡目所見之物，無一不留影于腦中，故腦性最靈，尚能記憶，人之靈固莫靈于腦矣，然其靈根實起于腎”。

中醫認為這些改變與腦神的發育及功能失調有密切關系，因此弱視的發生不僅與肝腎陰精虧損，神光發生無源有關，還與腦神失養有密切關系。

2 弱視治療

滋補肝腎、健脾益氣、益精養血、先后天同調為王教授治療弱視之原則。

在肝腎陰精虧損，神光發生無源病機指導下，老師創制了補益肝腎，健脾益氣養血之視明寶顆粒，已臨床應用20余年，主要成分為枸杞子、熟地黃、當歸、菟絲子、白芍、黨參、黃柏、陳皮等。全方的用藥特點在于，先天與后天同調，藥無偏性，一藥多效，滋而不膩，動靜相宜，調整陰陽。既考慮到眼的生理特點，又對兒童有極強的針對性。同時該藥劑型為顆粒沖劑，保持了煎劑藥效高，吸收快，奏效迅速的優點，并克服了湯劑煎服不便，用量偏大的弊端，因此，易為兒童所接受，提高了臨床依從性。

王靜波教授等應用視明飲合劑 （作用同視明寶顆粒，劑型不同）對184例299只弱視眼進行治療，基本治愈率為73.2%，有效率為96.3%，治愈3年后視力保持在0.9以上者占88.1%[9]。對17例34眼弱視患兒進行中藥治療前后的圖形視覺誘發電位(P-VEP)的觀察發現除N1波潛伏期及波幅無明顯變化外，N2、P2波治療后潛伏期明顯縮短，波幅明顯增高（P＜0.01）[4]。 對視明寶顆粒進行的制劑、工藝、藥效及腎虛中醫證型動物模型的研究證明視明寶顆粒能顯著改善腎虛動物的各項實驗指標和癥狀，并可促進機體發育[10]。通過超微結構及NMDAR1基因檢測研究也證實：視明寶顆粒可以改善斜視性弱視造成的視皮層17區和21a區的損害，機理可能是中藥能夠加速復制轉錄過程，加快蛋白質的合成，增加突觸的形成，增強突觸的可塑性[11]，提高突觸的興奮性，促進細胞代謝及損傷神經元的恢復[12]。從臨床、實驗多方面證實視明寶顆粒作用療效及機理。

我們對中藥治療弱視文獻建立數據庫，進行整理，對其辨證分型、用藥規律進行統計分析，發現方中主要藥物枸杞子、熟地黃、當歸、菟絲子、白芍依次為統計頻次之前五位，陳皮、黨參之頻次也居20次之高[13]。

臨床發現嚴重弱視患兒多伴有智力、神智方面的異常，視明寶顆粒方中熟地、枸杞子具有明顯的補益肝腎，填精生髓的功效，提示我們在今后的治療同時要注意配合填精生髓治則的應用。

3 小結

王教授認為肝腎陰精虧損，神光發生無源為弱視的病機基礎，要重視“內因神識”的發病因素，強調腦神的作用；弱視患兒的體質以陰虛質和平和質為主。在治療上創制了滋補肝腎、健脾益氣、益精養血、先后天同調為弱視治療原則，并運用視明寶顆粒從臨床、實驗及藥理毒理等多方面進行系統研究，發現要重視填精生髓治法的應用，為弱視中醫藥治療，開創了一條新的思路。

[1] 中華醫學會眼科學會.弱視斜視防治組兒童流行病調查資料[J].中華眼科雜志,1985,21(增刊):31.

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[3] 王靜波,陳美榮,郝永龍.弱視發病相關因素探討 [J].食品與藥品，2006,8(7A):41-43.

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[5] 王靜波,陳美榮,郝永龍.26例弱視兒童彩色圖形視覺誘發電位的研究[J].中醫研究,2006,19(9):28-31.

[6] 朱娟,燕振國,張文文.屈光不正性弱視兒童皮層功能與弱視程度關系的功能磁共振研究 [J].中國斜視與小兒眼科雜志,2011,19(1):1-5.

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[11]陳美榮,郝永龍,王靜波,等.中藥對斜視性弱視貓視皮質NMDAR1表達的研究[J].中華中醫藥雜志,2014,29(1):26-28.

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[13]陳美榮,郝永龍,王靜波,等.弱視治療的現代中醫文獻回顧性研究[J].山東中醫雜志,2011,30(11):775-777.