《金匱要略》婦科病治療特色及養胎理念*

南京中醫藥大學(南京，210023)

毛文靜 沈 劼△

《金匱要略》是中國現存最早的治療雜病的醫學著作，其中關于婦人病證治的三篇共有條文44條，載方36首，討論病證20余種，理法方藥悉數具備，內治外治方法豐富多樣，兼備理論性與實用性，為后世諸多醫家學術理論的形成作出重要貢獻。

婦科病的治療特色

《金匱要略》婦人病三篇，共分述妊娠、產后、雜病三大類疾病。因婦人之病多由氣血之因，如妊娠耗血、產后失血、月經不調或不通以及癥瘕積聚，皆為氣血營運障礙之疾， 故其治法特點，總以調理氣血為主，突出活血化瘀。

1.妊娠病治療特色

攻補兼施，力求和緩 在《金匱要略》中，妊娠病的治法一方面以有病治病、祛病保胎為原則，一方面以方藥精簡、藥力平緩為特點，祛病同時充分考慮到藥物對妊娠孕婦及胎兒的影響。如治療婦人妊娠兼素有癥塊時，便是采用丸劑“桂枝茯苓丸”，取其藥力平緩，漸消癥塊，防動胎血。

當藥則藥，有故無殞 仲景治療妊娠病還體現出“有故無殞，亦無殞也”的治療思想。如治療妊娠有水氣的孕婦時，采用葵子茯苓散，《金匱要略淺注》中指出：“葵能滑胎而不忌，有病則病當之也。”[1]這闡明仲景在治療內外皆有水飲的孕婦時，其治法不同于一般的利尿逐水法，他選擇性味平和的茯苓，并佐以利尿強壯的葵子，體現了在妊娠期愛護氣血津液的基礎上要當藥則藥，有病當先治病，病去則胎自安的治療思想。故曹家達曰：“葵子滑胎而不忌者，所謂‘有故無殞，亦無殞也’。”[2]434

2.產后病治療特色

以補為主，兼顧祛邪 在婦人產后病的治療中，仲景有兩大突出特點，一是注重氣血津液的補益，二是兼顧祛除外邪。婦人產后氣血耗損嚴重，易致氣血虧虛或瘀血阻滯，且分娩大汗出，陰津耗傷，體內陰陽俱虛弱，故仲景在治療時，以此為病理基礎，把握疾病本質原因，時刻顧護產婦的氣、血、津液。如當歸生姜羊肉湯中，以味厚氣溫的羊肉補氣生血；枳實芍藥散中，以大麥粥服下，和肝氣兼養心脾，行滯中寓補養；竹皮大丸方中以桂枝運氣血奉心通乳。在產后中風病的治療上，又能體現出仲景補益兼顧祛邪的特點。產后中風，尤怡曰“此為產后表有邪而里適虛之證”，程琳曰“產后血虛，多汗出，喜中風，故令病痙”[2]448。因產后體虛，復感外邪，致使營衛不和，故出現頭痛、惡寒發熱、汗出、干嘔等癥狀。治療方面，對于中風營衛不和，表邪入里者，仲景采用陽旦湯；對于正氣已虛，陽氣不足者，則采用扶正力量更強的竹葉湯，此兩方皆以桂枝湯為基礎加減，既扶正又散邪，體現了仲景在產后病中補虛兼顧祛邪的治療特色。

無糧之師，貴在速戰 仲景對產后病注重補虛，但并不拘泥于補虛，當辨明疾病以邪實為主要表現時，仲景則先攻其實，并不加入補虛的藥物。如治療產后郁冒病解能食，后七八日又復高熱的產婦，仲景指出此為“胃家實”發熱，用大承氣湯瀉下攻熱，蕩滌實邪；治療產后氣血瘀滯，熱灼血干，“干血著臍下”所致的腹痛，仲景用下瘀血湯攻其瘀血，瘀血去則新血生；治療惡露不盡兼陽明里實所致的少腹堅滿、大便難，仲景用大承氣湯，通大便以下瘀血，收一舉兩得之功。

由此可見，何時補虛扶正，何時先攻其實，還應具體情況具體分析。當辨明疾病有實邪，本質屬里屬實，而非體質虛弱所致時，可速攻其實。因此種實邪如“無糧之師”，應“速戰速決”，若礙于婦人產后體虛邊補邊清，與實邪纏斗，反而不能清除病邪，一方面恐會造成邪氣留戀，變生他病，另一方面，恐長時間服藥加重產后婦人的身體負擔。

3.婦人雜病治療特色

溫補行氣，攻積散結 仲景根據婦人雜病的表現特點，將婦人雜病的病因總結為虛、積冷、結氣三方面。“虛”為體質虛弱，氣虛血少，或者陰陽不足，抗病能力薄弱，易感邪氣。“積冷”為感受寒邪，凝結不散，積久則堅。“結氣”為肝郁氣滯，氣機不暢，久而氣結不通。故氣虛血少、風冷凝聚、氣結不通可導致經、帶、情志病，具體表現為經水斷絕、濕熱帶下及血積胞宮等婦科疾病。

從其遣方用藥中可觀得，仲景對于婦人雜病的治療以溫補、攻積、行氣為主要治療思想。對于沖任虛寒，不能溫煦血液運行，出現血因寒氣凝滯，仲景采用溫經湯溫養沖任、活血散寒；對于水血互結，致少腹脹滿、小便不利，仲景采用大黃甘遂湯水血并攻、破血逐瘀；對于肝氣郁結，氣機不暢，津液不布，聚而為痰，痰氣交阻的梅核氣，仲景采用半夏厚樸湯行氣散結、化痰降逆。

病分三焦，審脈探源 在婦人雜病篇中，仲景還總結了病在上、中、下三焦的表現。他指出，在上焦，多嘔吐涎唾，久成肺癰。在中焦，寒結于中易生寒疝，或兩脅疼痛；熱結于中，則關元痛，脈數，肌膚如魚鱗。在下焦，易出現月經不調，陰冷，腰腹冷痛，膝脛疼煩，或癲狂抑郁等病。治療之時，應辨明病屬何焦，根據病所在三焦不同，確立不同治法。例如，“婦人吐涎沫，醫反下之，心下即痞，當先治其吐涎沫，小青龍湯主之；涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之。”[3]171婦人吐涎沫為上焦病，當以上焦治法治之，若醫生以下法治療，則成“心下痞”，此時仍應先采取上焦汗法治療吐涎沫，待上焦病愈，再用瀉心湯治療誤治所造成的“心下痞”。

“三十六病，千變萬端，審脈陰陽，虛實緊弦，行其針藥，治危得安，其雖同病，脈各異源，子當辨記，勿謂不然。”[3]172三焦成病各不相同，又相互影響，使得疾病變化多端，復雜異常。此處仲景強調了脈診的重要性，在了解病人的癥狀表現后，結合脈診，查其陰陽虛實，抓住疾病本質。同樣為熱入血室病，當婦人經期中風邪入血結時，應和利樞機，轉邪外出，方用小柴胡湯；當婦人經期中風，肝脈瘀滯時，清瀉瘀熱，以針刺期門穴；當婦人陽明邪熱，迫血下行時，當清瀉實熱，仍可針刺期門穴。仲景雖提及脈診不多，但仍可看出，脈診對仲景治病特色的形成起了重要的作用。

養胎理念

《金匱要略·婦人妊娠病》中有言：“妊娠養胎，白術散主之。”[3]162這是仲景首次提出養胎理念，認為養胎不唯在血，胎系于腎，又得養于胃。故可見方中白術、川芎健脾溫中，除濕安胎，牡蠣固精補腎，蜀椒開痹祛寒，諸藥并用，以保養胎兒。又如“婦人妊娠，宜常服當歸散主之。”[3]161丹溪曰：“產前安胎，白術、黃芩為妙藥也。條芩，安胎圣藥也。俗人不知，以為害而不敢用，反謂濕熱之藥可養胎，殊不知產前宜清熱，令血循經而不妄行，故能養胎。”[4]且方中當歸和芍藥養陰血，川芎又可行血中之滯，諸藥合之，以達調養肝脾、清熱祛濕之用。

白術散和當歸散均可調肝健脾，既能調治母病，又能養護胎兒。但此處所說的白術散和當歸散常服、宜服，臨床還需要根據孕婦體質辨證分析，綜合考慮，不可單純片面地理解。若胎兒無病母體安康，亦可無需服藥。藥物終歸是用于扶正祛邪，性味偏而不正，無病不可久服。正如《內經》所言：“夫五味入胃，各歸所喜……久而增氣，物化之常也，氣增而久，夭之由也。”[5]但仲景所提出的孕期養胎理念，依然是值得后世重視并深入研究的。

《金匱要略·婦人妊娠病》在論及妊娠傷胎時，提到“懷身七月，太陰當養不養”[3]163，雖此處仲景僅提及一句，并未做詳細解釋，但此七月太陰養胎之說，為后世逐月養胎理論的形成奠定了基礎。王叔和在《脈經》中記載了十月各經脈所主養胎，北齊徐之才則將此學說完善發揮，著成《逐月養胎法》。

總的來說，《金匱要略》婦人病三篇中所總結的治療特色，皆以辨證論治為基礎。通過診察病患癥狀表現，結合脈診，使辨證更為精準，從而把握疾病本質，其后再根據疾病的輕重緩急，或補或攻，或攻補兼施。婦人病三篇中蘊含的養胎理念，為后世醫家對于胎孕養生的研究和發展奠定了基礎。同時，現存可查見的古代醫籍中，《金匱要略》為最早創設婦人病專篇論述的書籍，其婦科病的治療思想與方法對后世婦科醫家理論方藥的形成產生深遠影響，正如《傅青主女科·序言》中云：“其居心與仲景同，而立方與仲景異……談證不落古人窠臼，制方不失古人準繩。”[6]

[1] 陳修園.金匱要略淺注[M]. 林慧光，戴錦成，高申旺，校注.北京:中國中醫藥出版社，2016:231.

[2] 郭藹春,王玉興.金匱要略校注白話解(下)[M].北京:人民衛生出版社,2012:434,448.

[3] 朱光被.金匱要略正義[M]. 程傳浩，王勇，李丹，校注.北京：中國中醫藥出版社，2015:161,162,163,171,172.

[4] 朱震亨.丹溪心法[M]. 王英,竹劍平,江凌圳，整理.北京:人民衛生出版社,2005:294- 295.

[5] 山東中醫藥學院,河北醫學院，校釋.黃帝內經素問教釋(下冊)[M].北京:人民衛生出版社,2009:986.

[6] 傅山.傅青主女科[M].北京：中國醫藥科技出版社，2016.