葛惠男運用健脾止泄方治療慢性泄瀉經驗

南京中醫藥大學(南京，210029)

梅一嵐 指 導 葛惠男1△

葛惠男教授師承蘇州吳門醫派脾胃病專家黃一峰，從事脾胃病的臨床及科研工作近40年，對脾胃病的診療積累了豐富的經驗,尤其對慢性泄瀉的證治有獨特的見解。筆者跟師隨診，受益頗深,現將葛師治療慢性久泄經驗總結如下，以饗同道。

病因病機

泄瀉是以排便次數增多，糞質稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證[1]。慢性泄瀉是指病程較長，病勢較緩，遷延難愈或反復發作的一類泄瀉。病機雖有脾胃虛弱、腎陽虛衰、肝氣乘脾之分，然久泄多寒熱夾雜，虛實兼見。葛師臨床觀察慢性泄瀉以脾虛肝旺型最常見。本病多因飲食不節，情志不暢，或寒溫失宜等，致脾虛失運，肝木犯脾，日久腸胃寒熱失調，氣血運行不暢，乃成痼疾。證見腹脹而痛(左側少腹多見),腹痛即瀉,瀉后痛減或不減，便多黏液，腸鳴矢氣,病程多長達數月甚至數年，稍有情志刺激或飲食生冷油膩則發作或加劇，舌苔薄白或膩,脈弦緩等。此類泄瀉常見于現代醫學的腸易激綜合征、慢性結腸炎、潰瘍性結腸炎等。

1.脾虛肝旺

《景岳全書》[2]言：“凡遇怒氣便作泄瀉者,必先以怒時夾食,致傷脾胃,故但有所犯,即隨觸而發,此肝脾二臟之病也。蓋以木克土,脾氣受傷而然。”又言：“若飲食失節，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉痢作矣。”葛師亦言脾虛肝旺為慢性泄瀉首要病機。脾主運化，脾虛不運，飲食水谷不能化為精微氣血濡養周身，反化為痰濕食滯下迫腸道而成泄瀉。脾臟屬土，肝臟屬木，木可疏土，肝臟本可助脾胃運化。若脾虛不耐肝克或肝氣橫逆犯脾，脾虛肝旺，泄瀉亦作。故明代醫家吳昆言:“瀉責之脾,痛責之肝,肝責之實,脾責之虛,故令痛瀉。”然臨證之要，當主次分明。肝旺為主，則腹痛腹脹較劇，大便量少，泄后痛不減，或伴胸脅脹悶，胃脹噯氣，舌苔薄白，脈弦細，痛泄多因情志刺激誘發；脾虛為主，或脾虛夾滯，則見腹痛較輕，大便量多臭如敗卵，瀉后痛減，或見乏力，納差，苔膩，脈弦緩，泄瀉每因飲食生冷油膩而作。肝旺則重在伐肝斂肝，可用白芍、烏梅、酸石榴皮之類；脾虛或夾滯，則重在健脾運脾，消食利濕，蒼白術、苡仁、神曲、麥芽之屬。

2.寒溫失調

脾為陰臟，胃為陽腑。《素問·太陰陽明論》言“陽道實，陰道虛”。脾為太陰濕土，得陽始運。脾虛日久，可氣損及陽，致脾陽不足，甚者脾病及腎，腎陽亦虛，命門火衰，畏寒肢冷，五更泄瀉。臨證可加肉桂、制附子、補骨脂、菟絲子等溫補腎陽之品。葛師言此為寒化之型。大腸與胃同屬陽明，其氣同化。仲景言“陽明之為病，胃家實也”。患者既病而飲食不節，或自覺久病體虛，自行增加營養，脾虛不運，痰濕食滯內生，日久郁而化熱，濕熱內蘊，泄瀉更甚，虛實夾雜，纏綿難愈。臨證可加用黃連、敗醬草之類清腸導滯。葛師言此為熱化之型。然臨證多寒熱兼見，故葛師每取法仲景烏梅丸治久利之法，寒熱并用，辛開苦降。

3.氣血不和

初病在氣，久病及血。泄瀉日久，多致氣血不和，絡脈不暢。正如《臨證指南醫案》言“數年痛必入絡，治在血中之氣 ”，“絡中血瘀……用緩逐其瘀一法”[3]。葛師亦言脾虛肝旺型泄瀉初期，加用辛香行氣之品，每見佳效。泄瀉日久則乏效，加用地鱉蟲、干地龍、制乳香等活血通絡之品，可明顯提高療效。

健脾止瀉方

1.基本方及加減

葛師認為慢性痛泄多屬脾虛肝旺，寒熱失調，氣血不和，故用健脾止瀉方健脾瀉肝、平調寒熱、疏通氣血，每收佳效。基本方：炙升麻10g，防風炭10g，炒白芍10～15g，炒白術(炒蒼術)10～15g，白茯苓15～20g，炒白扁豆10～15g，炒薏仁15～30g，川黃連3～5g，炮干姜3～5g，煨木香6～10g，地鱉蟲10g，干地龍20g，炙甘草6g，水煎服，日1劑。加減：胃脹納差，身重苔膩，去白術，加蒼術10g，藿香10g，佩蘭10g，燥濕化濕；口臭苔膩，大便黏膩臭如敗卵，輕用炮姜，加用黃芩10g，敗醬草30g，清腸導滯；腹脹較劇，加砂仁5g，厚樸10g，大腹皮10g，行氣除脹；腹痛較劇，加金鈴子散(川楝子10g，延胡索20g)，失笑散(生蒲黃10g，五靈脂10g)，徐長卿20g，活血止痛；納差，噯氣，飲食不化，加神曲10g，炒麥芽10g，炙雞金10g，消食和胃；久瀉大腸不固，加烏梅10g，石榴皮15g，訶子10g，澀腸止瀉；乏力神疲氣短，加黃芪15g，太子參10g，黨參10g，補氣健脾；畏寒肢冷，去黃連，加上肉桂3g，制附子6g，菟絲子10g，補骨脂10g，溫腎助陽。

2.方解

健脾止泄方是在痛瀉要方基礎上化裁而成的。痛瀉要方首見于《丹溪心法·卷二》，言：“治痛泄:炒白術三兩，炒芍藥二兩，炒陳皮兩半，防風一兩。久瀉者加炒升麻六錢。上銼，分八貼,水煎或丸服。”[4]葛師取方中白術配白芍補脾瀉肝，共為君藥。炒白術甘苦溫，益氣健脾，燥濕利水，為“脾臟補氣健脾第一要藥”。炒白芍苦酸微寒，養血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽，《醫學啟源》[5]言“其用有六：安脾經一也，治腹痛二也，收胃氣三也，止瀉痢四也……瀉肝，補脾胃，酒浸引經，止中部腹痛”。李時珍更明言“白芍藥益脾，能于土中瀉木”。然白芍味苦性微寒，治泄瀉需用炒者，且用量不宜過大。正如《傷寒論·太陰病脈證并治》[6]言：“太陰為病，脈弱，其人續自便利，設當行大黃、芍藥者宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。”方中白茯苓、白扁豆、炒米仁健脾化濕，誠因《醫宗必讀》言“無濕不成泄”，臨證見大便稀溏，黏液較多者，葛師言此為濕盛，臨證當重用此三味。防風辛味散肝,正如《素問·臟氣法時論》曰“肝欲散,急食辛以散之”，故防風可助白芍調肝，且風勝濕，防風祛風,又可助脾勝濕止瀉，防風炒炭，更可加強澀腸止瀉之功。此四味俱為臣藥。升麻辛甘微寒，入脾胃大腸經，《醫學啟源》曰“若補其脾胃，非此為引不能補”，故升麻可引諸補藥歸脾胃經，且蜜炙后辛散作用減弱，升陽作用持久而緩和，可升舉陽氣，于慢性泄瀉尤宜，故朱丹溪亦言“久瀉者加炒升麻六錢”。黃連配炮姜，辛開苦降，平調寒熱。柯琴言“久利則虛，調其寒熱，酸以收之，下利自止”。地鱉蟲咸寒，入心肝脾經，《長沙藥解》言“善化瘀血”，《朱良春用藥經驗集》言其破而不峻，能行能和，虛人亦可用之。地龍咸寒，長于通絡止痛，兩藥相伍，可活血通絡，葛師治慢性久病每多用之。木香辛苦溫，可行氣止痛，健脾消食，葛師臨證每去陳皮而用煨木香。因陳皮偏入肺脾經，而木香偏入脾胃大腸經，且煨用行氣力緩而實腸止瀉，用于泄瀉腹痛尤宜。上六味皆為佐藥。炙甘草既可補脾，又可調和諸藥，為使。

驗案舉例

宋某，女，28歲，2016年6月7日初診。主訴： 腹痛腹瀉反復發作2年余。患者2年前因食用海鮮后出現腹痛腹瀉，當時診斷為急性腸炎，經治療后好轉。后腹痛腹瀉反復發作，多有飲食生冷油膩等誘因。平素大便不成形。2015年2月查結腸鏡未見明顯異常。3天前患者因貪食水果又見左側少腹隱痛，痛則欲便，便后痛減，大便稀溏，一日3～4次，黏液稍多，大便不暢，便后肛門有不盡感，小便色黃，左側少腹稍有壓痛。食欲尚可，無口干口苦，無胃痛胃脹，無惡心嘔吐，稍乏力，夜寐尚可。舌淡紅，苔薄白根膩，脈弦細。中醫診斷：慢性泄瀉；西醫診斷：腸易激綜合征。治法：健脾瀉肝，滲濕止瀉。健脾止泄方化裁：炒升麻10g，防風炭10g，炒白芍10g，炒白術15g，白扁豆15g，炒薏苡仁30g，茯苓15，煨木香10g，黃連3g，炮姜炭5g，肉桂5g，地鱉蟲10g，地龍20g，敗醬草30g，炙甘草6g，7帖，水煎服，日1劑。醫囑：慎食生冷油膩食物。

二診：6月14日。腹痛明顯減輕，次數減少，大便仍溏，一日2～3次，黏液減少，便后不盡感消失。上方繼服，14劑。

三診：6月28日。患者大便稍成形，每日1～2次，無不盡感，乏力改善，二診方去敗醬草繼服，14劑。

四診：7月10日。患者臨床癥狀消失，大便成形，每日1次。囑患者繼服參苓白術散鞏固療效。1年后隨訪，患者平素大便尚可，泄瀉腹痛未再作。

按：患者腹痛泄瀉，瀉后痛減，飲食生冷則作，辨為脾虛肝旺證，脾虛為主，兼腸胃寒熱失調，氣血不和，故選用健脾止泄方化裁。患者飲食生冷則發，故加肉桂配炮姜溫脾腎之陽；大便黏液較多，葛師每用敗醬草消瘀排膿；病程較久，反復發作，用地鱉蟲、地龍活血通絡止痛。三診大便好轉，黏液消失，去敗醬草。患者慢性久病，故臨床癥狀消失后仍須繼服丸藥鞏固療效，以防復發。

葛師治療慢性泄瀉強調辨證入微，主次分明。既要看到脾虛肝旺的病機，又要明辨腸胃寒熱、氣血及病機的兼夾轉化，如此方可提高療效。葛師言慢性泄瀉病程較長或反復發作，囑患者樹立信心、堅持長期服藥亦十分必要。患者服湯劑改善臨床癥狀后可用丸藥繼服以鞏固療效，且須囑患者飲食有節，不宜過食生冷油膩等。

[1] 周仲瑛.中醫內科學[M].北京:中國中醫藥出版社,2007:234.

[2] 張景岳．景岳全書[M]． 北京: 人民衛生出版社，2009: 543．

[3] 葉天士．臨證指南醫案[M]． 山西: 山西科學技術出版社，2006: 318．

[4] 朱丹溪．丹溪心法[M].北京: 中醫古籍出版社，1999: 31．

[5] 張元素．醫學啟源[M]．北京: 中國中醫藥出版社，2007: 108．

[6] 張仲景．傷寒論[M]．北京: 人民衛生出版社，2005: 86．