張伯臾治療胃病臨證偶拾

上海中醫藥大學附屬曙光醫院(上海，200021)

蔡 淦

筆者在上世紀50年代內科教學實習階段，即跟隨張伯臾老師抄方2個月，60年代畢業實習期間又在張老的悉心指導下先由我擬診，再請張老修改醫案和處方，獲益頗豐。分配到曙光醫院工作后，長期在張老身邊工作，我們之間雖然沒有正式的拜師儀式，卻建立起深厚的師生情誼。2017年正值張老逝世30周年，特整理畢業實習的兩則醫案，以作紀念。

醫案一

顧左。初診：饑則脘痛，得食稍安，日二三發，脈細，舌尖紅潤，勞傷脾胃，中虛作痛，擬黃芪建中。中醫診斷：胃脘痛，辨證：脾胃陽虛。西醫診斷：十二指腸球部潰瘍。處方用藥：黃芪心三錢，肉桂丸八分(吞)，炒白芍三錢，炙甘草二錢，制香附二錢，生姜一錢，大棗五枚，飴糖一匙(沖)，縮砂仁八分(研，后入)，5帖。

二診：脘痛減輕，脾胃中虛有恢復之機，仍守前法，再進一籌。處方用藥：黃芪心三錢，肉桂丸四分(吞)，炒白芍四錢，炙甘草二錢，太子參三錢，生姜一錢，大棗五枚，飴糖一匙(沖)，7帖。

三診：脘痛向愈，納食正常，仍感倦怠，脈虛軟，舌凈，再擬黃芪建中調理收功。 處方用藥：當歸片六片，炙黃芪三錢，肉桂丸四分(吞)，炙甘草兩錢，炒白芍三錢，香櫞皮二錢，潞黨參三錢，生姜一錢，大棗五枚，飴糖一匙(沖)，7帖。

按：胃痛當分虛實，本例患者饑則作痛，得食稍安，虛證無疑，但虛中又須分偏陰偏陽之不同，患者脈細軟，舌淡紅潤，辨證偏于陽虛，故用黃芪建中溫補脾胃。小建中湯為張老常用之方，每每用于胃病偏于陽虛者而見效，張老說：“潰瘍病，肉桂一般人多不用，恐其動血而引起出血，殊不知肉桂性溫，能行動陽氣，消散凝結之瘀血，增加新血之供應，從而加速潰瘍之愈合。”小建中原方用桂枝，丁甘仁老先生對虛寒里證多易為肉桂，以桂枝走表而不用。

醫案二

周左。初診：向有胃病史，延今已二十三年，近二年來發作頻繁，發則中脘脹痛拒按，泛吐清水，脈沉細帶數，苔薄中剝。痰飲內聚已久，邇來復感時邪，形寒發熱，頭痛汗少，遍體骨楚，口渴欲喜熱飲，新寒引動伏飲，其本在痰飲，其標在新感，急則治其標，姑擬蔥豉合小陷胸加減。中醫診斷：感冒、胃脘痛，辨證：痰飲阻遏陽氣。西醫診斷：感冒、慢性胃炎。處方用藥：淡豆豉三錢，蔥白頭二錢，老蘇梗二錢，川郁金三錢，瓜蔞實四錢(切)，白蒺藜三錢，黑山梔三錢，制半夏三錢，1帖。

二診：惡寒身熱，有汗不解，朝輕暮重，中脘脹痛稍減，口渴酷喜熱飲，干嘔欲惡，苔薄中剝而潤，脈沉細且數。痰飲遏阻陽氣，津不上承之機可見，太陽之邪未罷，少陽之證又見，擬柴胡陷胸合苓桂術甘復方圖治。處方用藥：軟柴胡一錢半，炒條芩三錢，制半夏三錢，瓜蔞實四錢(切)，茯苓片六片(吞)，川桂枝一錢，炒赤芍一錢半，炒枳實三錢，老蘇梗二錢，1帖。

三診：投前方后汗出頗暢，身熱已退，惟頭眩肢軟，口苦納呆，中脘脹痛雖減，但動則仍痛，按之亦痛，苔中剝而潤，脈細數已緩，表邪已解，而痰飲依舊內聚，宗《金匱》病痰飲者當以溫藥和之，擬苓桂術甘合小陷胸湯加味。 處方用藥：川桂枝一錢，茯苓片六片(吞)，炒白術三錢，炙甘草八分，制半夏三錢，黃連須一錢，陳廣皮一錢半，瓜蔞實三錢(切)，炒枳實一錢半，2帖。

四診：中脘脹痛大減，惟行走時稍覺隱痛，胸悶納呆，口淡無味，不思飲水，苔中剝且潤，脈沉細，痰飲漸化未清，前方既已取效，再投溫化之劑，冀離照當空，陰霾自消，苓桂術甘合二陳湯加味。處方用藥：川桂枝二錢，茯苓片六片(吞)，炒白術三錢，炙甘草八分，白蔻仁八分(后)，制半夏三錢，生薏苡仁四錢，陳廣皮一錢半，3帖。

按：此病例是筆者在張老指導下畢業實習內科時遇到的第一個患者，因此記憶猶新，當時筆者先行擬診，根據其有二十三年的胃病史，口渴欲飲，苔薄中剝，脈細數，辨證為胃陰已傷而又感寒邪，后經張老指正，認為是舊有痰飲而復感新寒，其理由是：腹脹痛而拒按，泛吐清水甚多；脈雖細數但很沉，口雖渴但不欲多飲，且喜熱飲；苔雖剝而干，但服溫藥后反而轉潤(且追問向有剝苔)。 此乃陽氣為飲邪所遏，津不上承所致，丁甘仁老先生謂“猶釜底無薪，鍋蓋無汽水”是也。通過張老的分析，恍然大悟，深深體會辨證的精微細致，一陰一陽倘若辨證差之毫厘，論治則將失之千里，同時更體會脈象、舌苔在辨證中的重要性，它們是辨證的客觀依據。