多次電除顫致橫紋肌溶解癥1例報告

武曉春，孫立群，牛常明，王丹，周游，周峰，周蓉，孫伏喜

（南京醫科大學第二附屬醫院重癥醫學科，江蘇南京210003）

橫紋肌溶解癥是一種嚴重的臨床綜合征，可出現急性腎損傷、肝損害、下肢筋膜間隙綜合征等全身多器官、組織的臨床表現。該病的病因較多，包括近年來江浙地區多例食用小龍蝦后導致的合并腎損害的橫紋肌溶解癥[1]。我科收治了1例在急診給予電除顫55次后收住院進一步診治的急性心肌梗死并發室顫患者，其住院期間出現了橫紋肌溶解癥且合并嚴重急性腎損傷，需行床邊連續性血液凈化治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），現報告如下。

1 病例

患者，男，66歲，農民，因心前區疼痛4 h、意識喪失2 h收住本院重癥醫學科（ICU）。患者既往有高血壓病史，未受正規治療，否認其他病史?；颊咦≡呵? h無明顯誘因出現心前區疼痛，呈持續性，性質不明確，不能自行緩解，含服硝酸甘油后無改善，住院前3 h由家屬送至我院急診。急診心電圖檢查顯示室性心動過速、ST段異常、異常Q波，心肌酶譜檢查顯示磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）1.8 ng/mL、肌紅蛋白 163 ng/mL、TnI＜0.05 ng/mL。立即給予電除顫以及鹽酸胺碘酮等藥物治療。住院前2 h出現意識喪失，瞳孔對光反射消失，心電監護示反復發作室顫，多次電除顫，并予腎上腺素、多巴胺、阿托品、多巴酚丁胺等藥物治療，并行經口氣管插管呼吸機輔助通氣。經上述治療后患者神志逐漸轉清，恢復竇性心律。記錄的電除顫次數為55次，均為雙向波，每次200焦耳。實驗室檢查：血尿素氮6.17 mmol/L、肌酐 76.6μmol/L、尿酸 359μmol/L、ALT 54 U/L、AST 17 U/L、磷酸肌酸激酶（CK）122 U/L、LDH 153 U/L、WBC 8.15×109/L、血紅蛋白 156 g/L、NT-proBNP＜100 pg/mL，收入 ICU住院。

入院查體：體溫37.0℃、呼吸20次/min，脈搏104次/min，血壓 84/56 mmHg，神志模糊，精神萎靡，躁動不安，查體欠合作，皮膚無黃染，顏面無浮腫，兩側瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對光反射存在，口唇無發紺，氣管插管在位，頸軟，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音粗，未聞干濕性啰音，叩診心界向左下擴大，心率104次/min，律不齊，未聞及病理性雜音。急性生理和慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）16分，序貫器官衰竭評分（SOFA）7分，床邊心臟彩色超聲檢查示左心室心腔明顯擴大、室間隔增厚、室壁運動幅度降低，診斷為急性心肌梗死、室顫、心肺復蘇后、高血壓。

入院后給予重癥監護、液體復蘇、抗休克、穩定內環境、營養心肌、改善微循環等綜合治療。其中入院當天到入院第6天給予瑞舒伐他汀鈣片10 mg，1次/晚，鼻飼或口服，患者入院當天神志轉清楚，入院第2天拔除氣管插管，改為雙腔鼻導管吸氧?；颊呙咳找后w平衡和尿量見圖1，總體呈正平衡狀態，但尿量呈減少趨勢。入院第2天實驗室檢查：血尿素氮 8.68 mmol/L、肌酐68.0μmol/L、尿酸 356μmol/L、ALT 152 U/L、AST 616 U/L、NT-proBNP 5 036 pg/mL。入院第 5天尿素氮 12.66 mmol/L、肌酐 128.0 μmol/L、尿酸 400μmol/L、ALT 122 U/L、AST 423 U/L。入院第7天尿素氮29.16mmol/L、肌酐365.0 μmol/L、尿酸 648μmol/L、ALT 316 U/L、AST 698 U/L，24 h尿量＜400 mL，且呈明顯的醬油色。入院第8天尿素氮 35.76 mmol/L、肌酐 488.9μmol/L、尿酸 650μmol/L、ALT 523 U/L、AST 784 U/L、CK 185 240 U/L、LDH 4 362 U/L，顯示腎功能、酶譜等指標急劇升高，診斷為橫紋肌溶解癥、急性腎損傷。當天放置右頸內靜脈無隧道無滌綸套導管，開始行床邊CRRT。

圖1 患者CRRT前每日液體平衡和24 h尿量

繼續給予重癥監護、相關藥物、適當水化等治療，未再使用他汀類藥物。從入院第8天到入院第28天的21 d內，共進行CRRT治療319 h，使用金寶Prismaflex連續性血液凈化裝置和M100血液透析濾過器[膜面積 0.90 m2，超濾系數 22 mL/（mmHg·h）]，血液凈化模式以靜脈靜脈血液濾過（CVVHF）為主，共312.5 h，靜脈靜脈血液透析濾過（CVVHDF）1次 6.5 h，透析液劑量 500 mL/h，肝素鈉或低分子肝素鈣抗凝或無抗凝劑。開始治療時設定超濾治療劑量為35 mL/（kg·h），從入院第21天開始治療劑量調整為30 mL/（kg·h）。治療中，酶譜、肌紅蛋白逐漸降低，血濾廢液中肌紅蛋白濃度最高達2 393.30 ng/mL，患者少尿（＜400 mL/24 h）共持續20 d。見圖2。

圖2 患者24 h尿量的變化

患者入院第27天起，24 h尿量大于400 mL（圖2）。入院第29天起未再行CRRT治療，入院第30天晨血尿素氮 20.74 mmol/L、肌酐 310.8μmol/L、尿酸 359μmol/L、ALT 21 U/L、AST 13 U/L、CK 26 U/L、LDH 219 U/L。入院第 32天尿素氮 33.51 mmol/L、肌酐 379.7μmol/L、尿酸 590μmol/L、ALT 13 U/L、AST 15 U/L、CK 28 U/L、LDH 248 U/L，入院第33天尿素氮 32.26 mmol/L、肌酐 386.1μmol/L、尿酸 642μmol/L、ALT 10 U/L、AST 14 U/L、CK 26 U/L、LDH 253 U/L，患者神志清楚，病情基本穩定，拔除右頸內靜脈導管，同意患者出院，回當地醫院繼續治療觀察。出院隨訪3個月，腎功能指標中尿素氮15 mmol/L、肌酐 200μmol/L左右，24 h尿量1 000～2 500 mL。出院半年后腎功能仍穩定，心臟彩超示節段性室壁運動障礙（廣泛前壁）、室壁瘤形成、心功能不全，在外院行心臟室壁瘤切除。

2 討論

橫紋肌溶解癥是指多種病因造成橫紋肌細胞破壞，肌細胞分解產物釋放入血循環，造成多臟器功能障礙的臨床綜合征。其造成器官、組織損傷的機制主要為橫紋肌損傷后大量肌紅蛋白釋放入血，阻塞全身血管、腎小管，同時亞鐵血紅蛋白可誘導氧自由基形成，引起內皮細胞和上皮細胞的氧化損傷，并減少一氧化氮的產生，引起缺血；另外腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性增強，血管收縮，加重缺血。腎臟是最容易受累的靶器官，該病常常造成不同程度的急性腎損傷。

其病因包括創傷如擠壓綜合征、過度運動、酒精戒斷綜合征、肌肉缺氧、遺傳缺陷、感染、機體溫度改變、代謝和電解質紊亂、藥物和中毒、特發性等[2－4]。我們2008年還報道過1例吸服海洛因的患者出現橫紋肌溶解癥[5]，與長期濫用海洛因后造成的肌細胞膜損傷和細胞代謝異常有關，并與發病前海洛因靜脈注射可能造成的感染因素、血流動力學改變等因素直接相關。本例患者的特點是電除顫1周后出現明顯的橫紋肌溶解癥表現，在治療上，早期已經給予液體復蘇、抗休克等措施，每日出入量基本呈正平衡狀態，但CK、LDH、AST等肌酶指標在入院次日即升高，后尿量明顯減少，出現嚴重的急性腎損傷。既往文獻對于電擊傷等造成橫紋肌溶解報道少，在萬方數據庫中僅有1篇文獻報道地震中觸電導致電擊傷出現嚴重的肌損害，給予封閉負壓吸引創面配合CRRT治療后，橫紋肌溶解癥得以改善[6]。本例患者電除顫次數達55次，總能量達11 000焦耳，可造成細胞損傷。同時本例患者還服用了他汀類降脂藥物，而較多文獻報道此類藥物可造成肌細胞損害，其危險因素除了他汀類藥物劑量，還包括特定的基因，如SLCO1B1*5等位基因，其異常的表型導致肝細胞轉運攝取他汀類藥物的能力降低，他汀類藥物的血藥濃度延遲降低而導致藥物不良反應增加[7]。因此，對于已經存在肌損害表現的患者，使用他汀類等藥物時需更加慎重。

橫紋肌溶解癥的治療方法除了去除病因、水化、堿化尿液等措施，有較多文獻報道CRRT也是一種有效治療方式[3，8]。肌紅蛋白的相對分子質量為17.8 kDa，可通過濾器的濾膜清除。本例患者進行CRRT（以血濾模式為主）治療后，生命體征基本穩定，酶譜等指標呈改善趨勢，在30～35 mL/（kg·h）的超濾液治療劑量下，血濾廢液中也可以檢測出高濃度的肌紅蛋白，證實療效確切且安全。另外此綜合征無尿的時間較長，往往超過兩周，因此，建議增加CRRT治療時間，使得患者順利地度過少尿期。關于是否需加用透析模式，大部分文獻報道未使用，而以濾過模式為主，Cochrane循證醫學數據庫也明確指出加用CRRT治療有益，單純血液濾過模式即能明顯降低血清肌紅蛋白水平[8]，還可間斷使用血漿置換治療，以直接清除血液中游離的肌紅蛋白等廢物。除此之外，文獻還報道了一些新的治療藥物，如抗氧化劑、鐵螯合劑，可以降低三價鐵離子的毒性[9]。

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