烏司他丁及丙氨酰谷氨酰胺對體外循環瓣膜置換術患者肺保護作用研究*

路文浩，賈洪峰

陜西省漢中市3201醫院麻醉科(漢中 723000)

體外循環(Cardiopulmonarybypass，CPB)瓣膜置換術屬于臨床上開胸心血管手術必不可少的技術之一，在臨床上應用較為廣泛[1]。但有研究報道顯示：CPB術后患者易發生肺損傷等并發癥，從而對臨床治療效果以及患者預后造成嚴重影響[2]。因此，尋找一種可有效預防及治療CPB術后引發的肺損傷的方式，對改善手術預后具有重要的意義。本文通過研究烏司他丁及丙氨酰谷氨酰胺對體外循環瓣膜置換術患者的肺保護作用，旨在為臨床減輕CPB下瓣膜置換術患者的肺損傷提供參考依據，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年3月至2016年2月我院擬在體外循環(CPB)下行瓣膜置換術的患者60例。納入標準[3-4]：①所有患者均為首次接受心臟手術；②ASA分級均為Ⅱ～Ⅲ級；③年齡≥18歲。排除標準：①合并呼吸系統疾病者；②入院前3個月內服用過非甾體類抗炎鎮痛藥物治療者。根據隨機數字表法分為觀察組及對照組各30例。其中觀察組男18例，女12例，年齡41～58歲，平均(44.4±2.3)歲；體重51～820kg，平均(64.3±3.5)kg；瓣膜置換類型：二尖瓣膜12例，主動脈瓣膜11例，二尖瓣膜雙瓣7例。對照組男19例，女11例，年齡40～59歲，平均(44.5±2.4)歲；體重52～84kg，平均(64.5±3.6)kg；瓣膜置換類型：二尖瓣膜10例，主動脈瓣膜12例，二尖瓣膜雙瓣8例。兩組患者的年齡、性別、體重、瓣膜置換類型等一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署了知情同意書，且經醫院倫理委員會批準。

2 研究方法 所有患者入室后建立外周靜脈通道，于麻醉前30min肌注10mg嗎啡，常規檢測心電圖、體溫、心理以及脈搏血氧飽和度等各項生命體征指標。分別于靜脈注射舒芬太尼1μg/kg、咪達唑侖0.05mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg以及哌庫溴銨0.1mg/kg進行全麻誘導，隨后行氣管插管，成功后性機械通氣，最后給予患者吸入七氟烷、靜脈間斷注射舒芬太尼、哌庫溴銨以及靜脈持續泵注丙泊酚進行麻醉維持。麻醉誘導成功后，觀察組泵注丙氨酰谷氨酰胺0.4g/(kg·d)。同時，所有患者均在轉流液中加入烏司他丁2萬U/kg。

3 觀察指標 分別對比兩組主動脈阻斷時間、CPB時間、手術時間，麻醉后(T0)、CPB前(T1)、主動脈開放30min時(T2)、關胸(T3)、術后5h(T4)、術后24h(T5)時血清白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、肺表面活性蛋白A(SP-A)水平與肺泡-動脈血氧分壓差(A-aDO2)、呼吸指數(RI)值、氧合指數，術后機械通氣時間以及住ICU時間。

結 果

1 兩組臨床指標對比 兩組主動脈阻斷時間、CPB時間、手術時間分別比較，差異有統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床指標對比(min)

2 不同時間段兩組血清IL-6、TNF-α、SP-A水平對比 兩組組內T2～T5時血清IL-6、TNF-α、SP-A水平均顯著高于T0時，而觀察組T2～T5時血清IL-6、TNF-α、SP-A水平均顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同時間段兩組血清IL-6、TNF-α、SP-A水平對比(ng/L)

注：與T0比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

3 不同時間段兩組A-aDO2、RI值對比 兩組組內T2～T5時A-aDO2、RI值、氧合指數均顯著高于T0時，而觀察組T2～T5時A-aDO2、RI值均顯著低于對照組，氧合指數顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同時間段兩組A-aDO2、RI值對比

注：與T0比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

4 兩組術后機械通氣時間、住院時間對比 觀察組術后機械通氣(10.0±0.7)h，顯著低于對照組(14.5±1.0)h，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后機械通氣時間、住院時間對比

注：與對照組比較，*P<0.05

討 論

CPB不僅需要人工管道與血液進行直接接觸，同時還需在不同程度的低溫狀態下以平流方式完成血液傳流[5-6]。而上述非生理因素在一定程度上會引起多種炎性反應過程，從而使得一系列炎性因子釋放，進一步對術后患者的肺功能造成損害，最終影響手術預后[7]。有研究報道發現[8]，通過合理應用抗炎藥物可對CPB期間一系列炎性因子的釋放進行調節，從而抑制炎癥反應，進一步緩解CPB術后所造成的肺損傷，最終改善預后。烏司他丁屬于廣譜蛋白酶抑制劑之一，具有較強的抑制促炎因子與炎性因子釋放的作用[9]。而丙氨酰谷氨酰胺屬于一種細胞內的抗氧化劑，不但具有一定的抗氧化作用，同時也可有效抑制CPB相關炎癥反應的發生。但關于烏司他丁聯合丙氨酰谷氨酰胺對CPB下瓣膜置換術患者的肺保護作用的相關研究報道較少。

本研究結果發現：組內對比兩組T2～T5時A-aDO2、RI值均顯著高于T0時，而觀察組T2～T5時A-aDO2、RI值均顯著低于對照組，氧合指數顯著高于對照組。其中A-aDO2、RI值、氧合指數主要是臨床上用以反映肺換氣功能、肺氧合功能以及肺泡膜彌散功能的生化指標，且A-aDO2、RI值越低、氧合指數越高代表患者的肺功能越好[10]。因此，上述結果表明了烏司他丁聯合丙氨酰谷氨酰胺可顯著改善CPB下行瓣膜置換術患者術后的肺換氣以及氧合功能。其中IL-6可促進白細胞聚集，使得細胞腫脹，同時釋放蛋白酶，從而對肺泡膜屏障造成破壞，且會導致蛋白與血漿滲出，進一步引發肺泡壁充血、水腫以及低氧血癥。而TNF-α屬于炎癥反應的始發及促發因子，參與了CPB肺損傷的發生、發展，且能誘導IL-6的分泌。SP-A具有一定的親水性，其主要作用是降低肺泡表面張力，從而增加肺泡的穩定性，同時可有效修復損傷的肺泡上皮細胞以及毛細血管內皮細胞。另有研究報道顯示，SP-A還在免疫防御、調節炎癥反應以及控制其他肺表面活性蛋白的釋放等方面起著至關重要的作用[11-12]。而本研究結果顯示：組內對比兩組T2～T5時血清IL-6、TNF-α、SP-A水平均顯著高于T0時，而觀察組T2～T5時血清IL-6、TNF-α、SP-A水平均顯著低于對照組。說明了烏司他丁聯合丙氨酰谷氨酰胺可顯著保護CPB下行瓣膜置換術患者的肺泡毛細血管膜屏障完整性，同時有效抑制炎癥反應。究其原因，筆者認為丙氨酰谷氨酰胺在對CPB炎癥反應進行有效抑制的同時，還可對患者腸黏膜屏障起到一定的保護作用，從而避免了CPB期間腸道菌群移位導致的二次打擊所引發的炎性反應失控，最終達到控制炎癥反應的作用。此外，觀察組術后機械通氣時間顯著低于對照組。這與于冬梅等人的研究報道相似[10]，說明了烏司他丁聯合丙氨酰谷氨酰胺更有利于促進患者的術后康復。分析原因，筆者認為這與烏司他丁聯合丙氨酰谷氨酰胺有效改善患者術后的肺換氣以及氧合功能有關。且其主要作用機制可能是通過對IL-6、TNF-α的釋放產生抑制作用，從而保障了肺泡表面血管屏障的完整性，進一步減少了SP-A外漏至血液中，最終有效改善患者的肺換氣以及氧合功能，為患者提供更加的肺保護作用。

綜上所述，烏司他丁聯合丙氨酰谷氨酰胺可為CPB下行瓣膜置換術患者提供較好的肺保護作用，同時顯著抑制炎癥反應，有利于患者的術后恢復，安全性較好。

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