軟式輸尿管鏡激光內切開治療腎盂旁囊腫32例臨床研究*

姜亞卓,程 繼，梁 亮，高 楊，曹建偉，陳 娟，程永毅，孫 羿，杜雙寬

陜西省人民醫院泌尿外科(西安 710068)

腎盂旁囊腫在臨床上屬于少見病例，但往往危害嚴重，容易引起腎臟集合系統積水、感染以及結石形成。腎盂旁囊腫所處位置較深，且與腎盂、腎門血管及輸尿管等組織緊密相鄰，臨床治療較為棘手。結合開展輸尿管軟鏡(Flexible ureteroscope，FURS)在激光碎石方面的手術經驗，我院于2015年6月至2017年6月，采取軟式輸尿管鏡術(Retrograde intrarenal surgery，RIRS)聯合鈥激光內切開手術治療腎盂旁囊腫患者32例，并同期行腹腔鏡腎盂旁囊腫去頂減壓手術患者21例，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 激光治療組選擇腎盂旁囊腫患者32例，其中男15例，女17例；年齡35～76歲，平均年齡53歲；左側12例，右側19例，雙側1例；囊腫直徑4～8cm，單發28例，多發4例；并發腎結石5例；伴發腰部脹痛不適19例，血尿8例，無癥狀體檢發現者9例。對照組選擇同期進行腹腔鏡囊腫去頂減壓的患者21例，其中男9例，女12例；年齡41～73歲，平均年齡55歲；左側8例，右側13例；囊腫直徑5～7cm，單發19例，多發2例；并發腎結石1例；伴發腰部脹痛不適17例，血尿3例，無癥狀體檢發現者2例。兩組患者術前均經B超、靜脈腎盂造影(Intravenous pyelography，IVP)、及CT平掃+增強掃描檢查，確診腎盂旁囊腫，排除惡性可能，明確囊腫的大小和位置，確定囊腫與腎臟集合系統(包括腎盂、腎盞) 等是否相通及囊腫與腎動靜脈的關系。術后隨訪時間3～12月。

2 儀器設備 采用日本Olympus URF-P5 纖維輸尿管鏡及URF-V電子輸尿管鏡，Olympus F8/9.8輸尿管硬鏡，國產愛科凱能及大華80W鈥激光機，230um或270um光纖，COOK F12/14 35cm或45cm輸尿管軟鏡鞘，COOK 0.035″鎳鈦合金超滑導絲，Cliny 0.035″斑馬導絲，COOK 6Fr 雙“J”管，COOK 1.7Fr 115cm套石網籃。

3 手術方法 激光治療組患者自尿道置入輸尿管硬鏡，直視下自病變側輸尿管口置入安全導絲，沿導絲置入輸尿管硬鏡檢查并擴張輸尿管；退出輸尿管鏡，留置斑馬導絲，沿斑馬導絲滑入F12/14輸尿管軟鏡鞘(男45cm，女35cm)；退出輸尿管軟鏡鞘內芯，自軟鏡鞘內置入輸尿管軟鏡，觀察腎盂及各腎盞；尋找到囊腫后，自輸尿管軟鏡操作通道內置入230μm或270μm鈥激光光纖，設定功率(常用設置1000～2000mJ 15～20Hz)后，沿隆起最明顯處試行切開，逐步擴大切口，軟鏡進入探查，明確為囊腫后，繼續擴大切口至接近與腎盂或腎盞接壤處；如合并結石者，使用激光繼續擊碎結石，使用/不使用套石籃取出結石；退出輸尿管軟鏡，留置雙“J”管后拔除輸尿管軟鏡鞘，更換輸尿管硬鏡(或先拔除輸尿管軟鏡鞘，留置導絲，更換輸尿管硬鏡后，在其監視下置入雙“J”管)，確認雙“J”管位置無誤后拔除導絲。對照組患者采取腹腔鏡或者后腹腔鏡方式，切開腎脂肪囊，游離腎臟及囊腫表面，距離囊腫約0.5cm處環形切開囊壁，吸除囊液。

4 療效評價 對兩組病例的手術時間、術中估算出血量、術后住院日、復發情況以及并發癥的發生情況等進行觀察，以評價臨床療效。

結 果

1 兩組患者手術情況比較 激光治療組 31例患者一期完成手術，1例患者因輸尿管發育不良，行雙“J”管置入后1月二期完成手術；手術時間25～60 min，平均(35.47±7.34)min。沖洗液量2000～4000 ml，平均(2609.38±656.66)ml。術中出血量為10～50 ml，平均(15.94±7.98)ml，未出現嚴重出血病例。術后住院3～5d，平均(3.34±0.65)d；術后1周復查雙腎CT見囊腫塌陷，部分囊壁與集合系統相通，無集合系統受壓表現；術后1月拔除雙“J”管，隨訪1月后囊腫相關癥狀均消失；隨訪3～12月未見復發。對照組 21例患者均一期完成手術；手術時間40～90 min，平均(62.35±15.78)min，1例患者因術后1周出現尿瘺行輸尿管雙“J”管置入術。術中出血量25～150 ml，平均(65.0±32.79)ml，未出現嚴重出血病例。術后住院5～14d，平均(5.95±2.13)d；術后總引流量120～4500ml，術后1周復查雙腎CT見原囊腫處少量積液、積氣，無集合系統受壓表現；隨訪1月后囊腫相關癥狀均消失；隨訪3～12月未見復發。兩組比較，激光治療組手術時間、出血量、平均住院日均明顯低于對照組(P<0.01)。

2 兩組患者并發癥發生率比較 激光治療組術后1周內出現發熱者5例，占15.63%，對癥治療后好轉；血尿者10例，占31.25%，均呈淡紅色洗肉水樣，無血塊，經過藥物治療后好轉。術后2周至1月出現間斷肉眼血尿2例，占6.25%，呈淡紅色洗肉水樣，無血塊；術后1周至1月出現尿頻、尿痛9例，占28.13%，對癥治療后好轉，上述情況考慮與導管相關，拔除雙“J”管后好轉；黏膜擦傷5例，占15.63%，未出現輸尿管或腎盂穿孔病例；未出現術后感染病例；未出現低鈉血癥、低鉀血癥等電解質紊亂，肺水腫及胸、腹腔積液等嚴重水中毒病例；未出現雙“J”管移位病例；未出現輸尿管狹窄病例及死亡病例。對照組術后1周內出現發熱者9例，占42.86%，8例對癥治療后好轉，1例(占3.13%)引流液轉為灰黃色混濁，留取細菌培養顯示糞腸球菌感染，抗感染治療1周后好轉。1例患者(占3.13%)術后1周出現尿瘺，引流量明顯增多，伴有輕度肉眼血尿，輸尿管置入雙“J”管，1周后引流量明顯減少出院。兩組間比較，激光治療組術后發熱明顯低于對照組(P<0.05)。激光治療組出現黏膜擦傷、尿路刺激癥狀以及輕度血尿，無尿瘺形成，未發生重要并發癥；對照組出現尿瘺1例，腎周感染1例。

討 論

腎盂旁囊腫指鄰近腎盂或位于腎竇內的囊腫，曾被稱為腎盂旁囊腫、腎盂周圍囊腫、腎竇囊腫、腎盂旁淋巴管囊腫、腎門囊腫及腎盂周圍淋巴管擴張等[1]。目前臨床統稱為腎盂旁囊腫。腎盂旁囊腫發病率較低，在腎囊腫中腎盂旁囊腫發病率約為5%[2-3]，但其往往危害嚴重，容易引起腎臟集合系統積水、感染、血尿以及結石形成，同時囊腫壓迫引起腎缺血，造成腎素-血管緊張素分泌增高，出現腎性高血壓，需要引起泌尿外科醫師高度重視。另一方面，腎盂旁囊腫所處位置較深，且與腎盂、腎門血管及輸尿管等組織緊密相鄰，臨床治療較為棘手。目前臨床上治療方法較多，但常采取的方法有經皮腎囊腫穿刺減壓以及腹腔鏡或者開放腎囊腫去頂減壓等[4-5]。

經皮囊腫穿刺減壓雖創傷小，但對于腎盂旁囊腫這種特殊類型疾病，囊腫深在，穿刺路徑無法避開腎實質，易造成嚴重出血、腎破裂以及動靜脈瘺可能；另一方面，囊腫與集合系統緊鄰，穿刺針易誤入集合系統，造成集合系統損傷，嚴重者可導致尿瘺形成，甚至硬化劑誤入集合系統引起腎盂、腎盞嚴重粘連以及纖維化。腹腔鏡囊腫去頂減壓雖作為腎囊腫治療的 “金標準”，在處理腎盂旁囊腫方面也具有較大的局限性及風險。囊腫位置深在，需要將整個腎臟游離，甚至游離腎門部集合系統及血管，易造成尿瘺形成(本研究中對照組出現1例尿瘺病例，占4.76%)，嚴重出血；囊腫外露部分少，造成術中難以辨認，術后易復發。開放手術也具有與腹腔鏡手術相同的困難。尋找新的更為安全有效的治療方法成為泌尿外科醫師的關注點。

我院具有大量的軟式輸尿管鏡激光碎石治療上尿路結石經驗，為該治療方法提供了技術基礎。腎盂旁囊腫與腎臟集合系統緊鄰，選擇內切開的方式治療囊腫，使囊壁與集合系統相通，充分引流囊液，避免囊腫對集合系統的壓迫，同時可處理集合系統內結石，為該治療方法提供了理論基礎。

總結本組病例，手術成功的首要保證是選擇合適的病例，結合《軟性輸尿管鏡術中國專家共識》[6]，我們認為應該設定該手術的手術適應證：①經影像學檢查證實為腎盂旁囊腫；②囊腫以內生性為主；③囊腫壓迫腎盂、腎盞造成積水；④合并有腎盂或腎盞結石；⑤合并有腰痛或者血尿癥狀。其中，第①～③條為必要條件。手術禁忌證：①合并有凝血功能障礙、肝功能異常等全身性疾病者；②身體狀況差，無法耐受手術者；③合并精神、心理性疾病，無法配合手術者；④合并有膿腎以及未經有效控制的泌尿系感染者；⑤影像學上為復雜囊腫，懷疑囊腫惡變者。囊腫壓迫造成積水或者伴有癥狀，使得手術具有必要性，同時也為術中順利尋找到囊壁提供保障，而內生性囊腫則可以避免囊腫成為集合系統的一部分時腎盂動力降低。

術前尚需注意與其他腎臟囊性疾病相鑒別，例如局限性腎盂、腎盞積水，多囊腎以及囊性腎癌。多囊腎多有家族史，雙腎多發囊腫，以腎實質內或外生性囊腫為主。IVP顯示造影劑充填可以較好地區分局限性腎盂、腎盞積水。腎盂旁囊腫與囊性腎癌的鑒別中，CT平掃+增強顯得尤為重要。腎盂旁囊腫在CT中可見囊腫位于腎竇或腎盂旁區域，與正常腎實質分開，可單發或多發，密度多為單純囊樣改變，邊界清晰，在囊腫周圍若發現由腎竇脂肪構成的更低密度暈圈是腎盂旁囊腫的特征性表現，提示為腎實質外起源[7]。囊性腎癌則可由腎癌囊變或囊腫惡變而來，多呈分葉狀或類圓形密度不均勻的囊性包塊，其囊壁厚薄不均，囊內常有實性成分、壁結節及分隔，增強掃描可見囊壁有輕、中度增強[8]。

我們體會：術中囊腫的定位是關鍵，多數囊腫在鏡下表現為特殊的“淡藍色”或者“深藍色”以及半透明狀，局限性隆起樣改變，部分囊腫可導致腎盞開口受壓；如鏡下未發現特殊改變，則可以根據術前CT檢查、重建圖象以及術中超聲定位協助尋找囊腫。術中保持視野清楚的同時盡量降低沖洗壓力，可以降低腎盂出血以及逆行感染的風險，同時，有助于觀察囊腫突入集合系統的隆起部分。手術操作中，囊腫“去頂”面積應盡可能大，盡量接近與腎盂或腎盞接壤處，以避免囊腫術后復發。手術結束時應將雙“J”管上端置入囊內，避免囊壁創面在愈合的過程中重新閉合。

通過本組病例，我們可以看出：該手術完全通過人體自然通道，損傷小，術中、術后除粘膜擦傷外，未出現嚴重損傷并發癥；手術時間明顯較腹腔鏡手術短，平均手術時間30 min左右；與腹腔鏡手術相比，術中出血少，平均出血量大約16ml；較腹腔鏡手術[9]明顯縮短術后平均住院日(3.34d vs 5.95d)；且未出現后者尿瘺以及局部感染等并發癥；比較軟式輸尿管鏡激光碎石治療上尿路結石，感染、水中毒、雙“J”管移位以及輸尿管狹窄等并發癥的發生率較低[10]。術后隨訪，囊腫相關癥狀消失，未出現復發情況。

綜上所述，軟式輸尿管鏡聯合鈥激光內切開治療腎盂旁囊腫，較傳統治療方式具有創傷小，并發癥少的優勢[11]。嚴格按照適應證選擇手術患者，該術式可以成為安全、有效的微創手術方法。

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