標準與微通道經皮腎鏡取石術治療腎結石效果分析*

徐寶海，江 鐸

陜西省安康市中心醫院泌尿外科(安康725000)

結石是機體自身由于一些原因形成的砂石樣或石塊樣病理產物。腎結石是一種良性的泌尿系結石，在結石病中發病率高。腎結石本身對機體無損傷作用，但易造成尿路堵塞，使尿液排出不暢，引起疼痛、尿路感染、腎積水等癥，若不及時治療還可能導致腎腫瘤及尿毒癥的發生[1-2]。傳統的治療方法主要是藥物治療、開放性手術取石和體外沖擊波碎石，但藥物溶石僅用于小塊結石，開放性手術對機體造成的傷害大，影響術后康復，而體外沖擊波碎石一次性結石清除率較低，多次進行可造成不可逆的腎功能障礙[3]。目前，經皮腎鏡取石術(PCNL)已成為腎結石治療的首選方法[4]，但標準通道與微通道經皮腎鏡取石術對腎結石的治療效果尚不統一[5-6]。本研究對腎結石患者分別采用標準通道與微通道經皮腎鏡取石，通過觀察治療效果以期為腎結石提供可靠依據，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年6月至2017年6月我院泌尿外科收治的腎結石患者182例，均經B超、CT、靜脈尿路造影(IVU)或腹部平片(KUB)檢查確診，并確定可手術取石。患者均符合排除標準[5]：存在心、肺、腎等臟器及凝血功能明顯障礙，腎積膿，腎結核，腎腫瘤，嚴重脊柱側彎，有上腹部或腎臟手術史等患者。按隨機數字表法將患者分為對照組(標準通道)與研究組(微通道)，其中對照組91例(男50例，女41例)，年齡26～72歲，平均(46.385.24)歲；病程2個月至6年，平均(1.50.4)年；雙側結石20例，單純右側結石37例，單純左側結石34例；結石直徑0.6～4cm，平均(1.80.6)cm；研究組91例(男48例，女43例)，年齡25～70歲，平均(45.365.41)歲；病程3月至6年，平均(1.50.5)年；雙側結石19例，單純右側結石35例，單純左側結石37例；結石直徑0.5～4cm，平均(1.80.4)cm。兩組患者性別、年齡、病程、結石類型、結石直徑等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 手術方法 標準通道組：①人工腎積水：硬膜外麻醉，截石位，8/9.8 F輸尿管鏡經尿道進入膀胱，找到患側輸尿管口逆行插入輸尿管導管至腎盂，留置尿管并將輸尿管導管固定在其上。改俯臥位，腎區腹部下墊一小枕，通過輸尿管導管推注生理鹽水；②建立標準碎石取石通道：在超聲定位下，根據結石分布情況選擇肋間隙、穿刺點及穿刺腎盞，常選第 11 肋間或第 12 肋下，腋后線和肩胛下角線之間的區域。用 18 G 腎穿刺針刺向結石所在盞，有尿液流出為穿刺成功；③碎石取石：在Wolf 20.8 F 腎鏡直視下，采用瑞士EMS第3代超聲彈道碎石清石系統，聯合碎石機的真空吸引泵將結石擊碎并清除；④放置引流：取結石后拔出輸尿管導管，常規留置5F雙J管及腎造瘺管。術后夾閉腎造瘺管30～60 min以止血，術后7d復查KUB。MPCNL組硬膜外麻醉成功后，逆行插入輸尿管導管，改俯臥位，并制作人工腎積水。在超聲引導穿刺成功后退出針芯置入斑馬導絲，用筋膜擴張器由8F擴張到18F，并留置Peelway鞘，置入Wolf 8.0/9.8 F輸尿管鏡，用鈥激光將結石擊碎，并用灌注泵將結石清理干凈。術后超聲觀察結石殘留情況。

取結石位，患者均予以連續硬膜外麻醉，插入F8/9.8輸尿管鏡，留置輸尿管導管后拔除輸尿管鏡，后用俯臥位并墊高腰部。通過輸尿管注入生理鹽水制造人工腎積水，多普勒超聲定位結石分布情況并選擇合適的穿刺點。使用18G行腎穿刺，去除針芯后若有尿液流出則穿刺成功，斑馬導絲沿穿刺針探入，置入完成后拔出針鞘。對照組穿刺成功后采用筋膜擴張器沿導絲擴張至24F，放置F20.8腎鏡；研究組穿刺成功后用筋膜擴張器以2F/次遞增式擴張至14～18F，并放置F8/9.8輸尿管鏡。兩組均在腎鏡/輸尿管鏡直視下用EMS氣壓彈道/腔內鈥激光擊碎腎結石，鉗取/水灌注沖洗結石碎片/泥沙樣結石，取石完成后留置腎造瘺管。術后行抗感染、補液、預防并發癥的常規治療。若無梗阻、結石殘留、發熱、出血等狀況存在，則術后5～7d拔出腎造瘺管；若仍殘留有較大結石則考慮二次經皮取石，或采用體外沖擊波輔助碎石進行治療。

3 觀察指標 觀察兩組患者的術中出血量，手術時間，下床活動時間，住院時間，結石清除情況及并發癥發生情況；采用全自動生化精測儀檢測術后24h患者靜脈血中血紅蛋白(Hb)和肌酐(Scr)水平。

4 統計學方法 記錄數據均采用SPSS20.0統計學軟件進行處理，計量資料以均數標準差表示，采用t檢驗；計數資料以例數和百分比(%)表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1 兩組患者術中、術后基礎指標比較 見表1。兩組住院時間比較無統計學差異(P>0.05)；對照組術中出血量、下床活動時間及術后24h血清Ser水平顯著大于研究組(P<0.05)，而手術時間、血清Hb水平明顯低于研究組(P<0.05)。

表1 兩組患者術中、術后基礎指標比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2 兩組患者結石清除率和并發癥發生情況比較 對照組結石完全清除85例，清除率為93.41%，研究組結石完全清除77例，清除率為84.62%，兩組患者結石清除率比較有統計學差異(P<0.05)。

3 兩組患者并發癥發生情況比較 見表2。對照組并發癥總發生率為29.67%，大于研究組的26.37%，但兩組間比較未見統計學差異(P>0.05)。

表2 兩組患者并發癥發生情況比較[例(%)]

討 論

腎結石為泌尿外科的常見病。傳統方法有藥物治療與手術治療。藥物治療無法將直徑較大的結石消除。傳統開放手術創傷大、恢復慢、并發癥多等，目前已逐漸由經皮腎鏡取石術取代[7]。微通道與標準通道經皮腎鏡取石術是臨床常用的兩種術式。造成腎結石的病因病機復雜，普遍認為多種病因引起的尿液平衡異常、尿液組成改變是形成腎結石的首要條件，草酸鈣、磷酸銨鎂等微溶性鹽類物質在腎臟沉淀，并隨時間延長而不斷長大，進而形成腎結石。隨著醫療影像學、內窺鏡技術、碎石設備的發展和深入研究，腎結石的治療方法也在不斷改進，而去除結石、疏通尿路、恢復泌尿系統正常功能是治療腎結石的關鍵[8]。PCNL治療腎結石的結石清除率高，同時也繼承了微創手術創傷小、術后恢復快等優點，現已逐步代替了傳統開放性手術用于腎結石的治療[9]。

PCNL取石通道的建立是治療腎結石的關節步驟。PCNLD的傳統通道較大，一般為26～34F，其結石清除率高，但對腎臟損傷較大，增加了腎臟大出血及其他并發癥的發生幾率；微通道為16～18F，極大的提高了PCNL的安全性，但可視視野較小，一定程度上限制了碎石器械的使用；而標準通道一般為20～26F，介于傳統通道與微通道之間，并具有兩種通道的優點[10-11]。標準通道與微通道取石的治療效果依然存在差異。本研究中：標準通道與微通道PCNL術后并發癥比較無統計學差異，而兩者的術中出血量、手術時間、下床活動時間及術后24h血清Ser、Hb水平間存在明顯差異，我們推測：各基礎指標差異可能與對照組通道較大有關。此結果證明微通道PCNL具有更高的安全性。研究結果中標準通道PCNL的結石清除率明顯大于微通道PCNL，與羅發彩[12]結果一致。標準通道PCNL的工作通道較大，手術操作空間較微通道PCNL大且在此基礎上可使用多種能量行腔內碎石，增加了碎石清石的工作效率，縮短了手術時間，這也從側面反映出標準通道的取石范圍大于微通道PCNL。

總之，標準通道和微通道PCNL對腎結石均有較好的治療效果，標準通道PCNL有更高的結石清除率，而微通道PCNL有更高的治療安全性，臨床治療腎結石需依據病情綜合分析選擇合適的手術方法。

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