三種不同溶栓方式在血液透析長期導管使用中對比研究*

陳益鋒，黃新忠，薛海燕，李培培，陳曉嵐，施 輝，范亞平

南通大學附屬醫院腎臟內科 (南通226001)

血液透析是慢性腎衰竭尿毒癥患者維持生命的主要方法之一，而血管通路是保證血液透析順利進行的首要條件[1-2]。隨著維持性血液透析患者壽命的延長及糖尿病、肥胖、高血壓、心腦血管疾病的發病率逐年增加，自體動靜脈內瘺及人工血管內瘺的建立越來越困難，因此帶滌綸套的長期中心靜脈導管使用越來越廣泛[3-4]。血栓形成與感染是導致血透長期導管失功的主要原因。既往研究發現，帶滌綸套的長期導管在使用過程中，血栓及栓塞的發生率0.5～3.0例/(1000導管·d)，導管相關感染發生率0.45～1.68例/(1000導管·d)，且三分之二導管失功是由于血栓形成導致[5-6]。因此，預防長期導管內血栓與感染對延長導管使用壽命非常重要，美國腎臟病基金會K/DOQI指南推薦常規尿激酶溶栓治療，但易復發。為尋找更佳的溶栓方法尤為重要，本文探討三種不同的尿激酶溶栓方式在血透長期導管中的臨床應用，觀察其近、遠期通暢率和并發癥等情況。

資料與方法

1 一般資料 選擇2012年1月至2016年12月期間南通大學附屬醫院血液凈化中心進行常規血液透析治療的患者60例，入選標準：① 年齡大于18歲，小于88周歲，既往無神經精神病史；②血液透析齡超過3個月，每周透析3次，病情穩定；③ 使用帶滌綸套的血透長期導管，置管后均行胸片檢查驗證導管尖端位于右心房；④簽署知情同意書。排除標準：①使用自體動靜脈內瘺、人工血管內瘺或臨時中心靜脈導管進行血透的患者；②凝血功能異常，有出血傾向或消化道、泌尿道等部位存在活動性出血患者；③患者存在導管相關感染或呼吸道、消化道等部位感染使用抗生素者；④合并晚期腫瘤、嚴重漿膜腔積液或心腦血管疾病患者。⑤對尿激酶過敏的患者。60例患者中，男性27例，女性33例，平均年齡(50.5±10.7)歲，平均置管時間(12.2±4.3)月，其中原發病為慢性腎小球腎炎26例，糖尿病腎病14例，高血壓腎小動脈硬化癥10例，多囊腎病3例，其它7例。將60例按照溶栓方法的不同分為三組，各20例，三組間基線性別、年齡、平均置管時間、平均動脈壓、血紅蛋白、白蛋白、血肌酐及膽固醇等的差異均無統計學意義，見表1。

2 透析方法 使用帶滌綸套的長期透析導管進行血液透析，A組常規肝素生理鹽水(5000IU/m1)封管20例。B組定期尿激酶聯合肝素封管20例，血透結束后采用尿激酶10萬單位+肝素2ml+生理鹽水2 m1配制成封管液，分別按雙腔導管動靜脈端容量進行封管，每周1次，其余采用常規肝素生理鹽水封管。C組采用尿激酶50萬單位+生理鹽水100 ml通過輸液泵分別輸入導管的動脈及靜脈端，6h輸完，連用5d為1療程，每月1個療程，每次透析結束后采用常規肝素生理鹽水封管。

3 觀察指標 觀察治療后12周、24周內血液透析時各組導管血流量、導管通暢率(血流量>200ml/min，透析過程無中斷現象)，計算透析充分性(Kt/v)、抽吸不暢例次、動靜脈反接例次以及更換導管率，比較三組患者出血、消化道反應、頭痛、導管相關感染(導管相關性菌血癥(例數)/每組觀察人數×100%)等并發癥，并比較治療前后凝血指標(凝血酶原時間、血小板、國際化標準比值、活化部分凝血活酶時間)變化。

表1 三組患者一般資料比較

結 果

1 三組患者導管血流量與通暢率的比較 與A組患者相比，B組患者平均血流量、透析充分性指標Kt/v值均明顯增加，分別達213ml/min和1.31，差異具有統計學意義(P<0.05)。而C組經尿激酶輸液泵輸注后平均血流量、24周導管通暢率以及Kt/v增加更明顯(P<0.05)。與A組患者相比，B組患者抽吸不暢例次明顯減少，而C組抽吸不暢例次、動靜脈反接例次、更換導管率均較B組降低，見表2。

表2 三組患者導管血流量和通暢率的比較 [例(%)]

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2 三組患者24周累計并發癥的比較 B組和C組患者除各發生1例鼻妞、牙齦出血外，其余均未發生消化道、泌尿道、呼吸道等部位出血不良反應。三組患者消化道反應、頭痛等并發癥比較均無統計學差異。與A組及B組相比，C組未發生導管相關感染，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

3 三組患者治療前后凝血功能的比較 三組患者治療前后凝血功能的比較無統計學差異(P>0.05)，見表4。

表3 三組患者24周累計并發癥的比較 [例(%)]

注：與A組比較，*P<0.05

表4 三組患者治療前后凝血指標的比較

討 論

隨著血液凈化技術的不斷發展，慢性腎衰竭尿毒癥患者的生存期越來越長，因此，有效建立與維護血管通路穩定性是尿毒癥血液透析患者的重要任務。另外，隨著生活水平的不斷提高以及人口的老齡化，糖尿病、肥胖、高血壓、心腦血管疾病的發病率逐年增加，自體動靜脈內瘺及人工血管內瘺的建立越來越困難，因此帶滌綸套的長期中心靜脈導管為血管條件差、多次內瘺失敗、心功能不全等患者提供了解決血管通路的理想方法[7-8]。最近的研究表明:長期導管內的血栓形成以及導管相關感染是最常見的并發癥[9-10]，國外報道發生率約為20%。約10%的患者由于導管功能不良而更換或拔除導管，給患者及家屬帶來沉重的經濟負擔，而且，透析用長期導管是尿毒癥血液透析患者發生敗血癥的獨立危險因子，嚴重者可危及患者的生命，因此，預防導管血栓形成及感染發生，保持導管通暢，降低并發癥，延長長期導管的使用時間，是我們醫護人員所面臨的嚴重挑戰。

最近研究表明:長期導管內的血栓及管外纖維蛋白鞘形成，是導致導管血流量不足、功能不良、影響導管通暢及使用時間的主要原因。美國K/DOQI指南指出，帶滌綸套的血透長期導管留置2周以上的患者發生導管功能喪失的病例98%是由于血栓和纖維蛋白鞘形成所致，因此，選擇高效持久的溶栓方法對于防治導管功能不良具有重要臨床意義[11-12]。尿激酶溶解血栓的原理為直接作用于內源性纖溶系統，通過激活裂解纖溶酶原形成纖溶酶，而纖溶酶不僅能降解纖維蛋白凝塊，也能降解全身血液循環中的凝血因子Ⅴ、Ⅷ以及纖維蛋白原等，進而發揮溶解血栓作用。因此，尿激酶對新形成的血栓起效快、效果好。另外，尿激酶還能提高血管二磷酸腺苷酶活性，抑制二磷酸腺苷誘導的血小板凝聚，預防血栓的進一步形成。尿激酶半衰期相對較短(約15min)，1h即完全失效，溶栓出血風險小[13]。我們采用三種不同的尿激酶溶栓方法，結果表明:每月定期尿激酶導管內輸注較另外兩組可以顯著增加導管血流量、通暢率，降低抽吸不暢、動靜脈反接例次，另外可以降低導管相關感染，對凝血指標影響小，未發生嚴重出血、消化道反應及頭痛等副作用。最近國外Van Der Meersch等收集302例分別使用Palindrome和HemoStar型號帶滌綸套的長期導管進行血液透析的患者，進行臨床隨機對照研究比較血流量、導管感染和血栓的發生率以及尿激酶的使用情況，結果表明，Palindrome導管通暢為135.9d，HemoStar為136.5 d，導管相關感染分別為0.24/(1000導管·d)和0.10/(1000導管·d)，而血栓形成分別為0.53/(1000導管·d)和0.43/(1000導管·d)，使用尿激酶溶栓后有效血流量分別達到333ml/min和304ml/min[14]。由于導管內血栓和纖維鞘形成為細菌及各類微生物的定植創造了良好的條件，是導管相關菌血癥及敗血癥的重要原因之一，因此積極防治尤為重要。

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