B超引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)根阻滯聯(lián)合普瑞巴林治療腦卒中后神經(jīng)病理性疼痛38例療效觀察*

姬 利

延安大學(xué)咸陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(咸陽 712004)

腦卒中后神經(jīng)病理性疼痛是腦卒中患者的常見并發(fā)癥，劇烈的疼痛嚴(yán)重影響患者的睡眠，工作及生活質(zhì)量。早前國際疼痛學(xué)會(huì)將神經(jīng)病理性疼痛定義為由神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)損害或功能障礙所引發(fā)或?qū)е碌奶弁矗髞砀某捎绍|體感覺系統(tǒng)的損害或疾病導(dǎo)致的疼痛[1-2]。神經(jīng)病理學(xué)疼痛分為周圍性和中樞性兩種類型，腦卒中后神經(jīng)病理學(xué)疼痛屬于中樞性[3-4]，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感覺信號(hào)處理系統(tǒng)異常對(duì)腦卒中神經(jīng)病理學(xué)疼痛的影響很大。該病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，對(duì)于該病的治療非常困難，方法不多，一般多以一些藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，普瑞巴林作為一種Ga2+通道阻滯劑，是近年美國和歐洲認(rèn)證的治療病理性神經(jīng)疼痛的一線藥物[5]，在國外臨床用量很大，但在國內(nèi)還處于初始階段，本研究應(yīng)用B超下選擇性神經(jīng)根阻滯聯(lián)合普瑞巴林治療腦卒中后神經(jīng)病理性疼痛患者，觀察其臨床療效，以期為該病的治療提供參考依據(jù)，將其研究內(nèi)容和結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 我院于2014年7月至2016年10月收治腦卒中后神經(jīng)病理性疼痛患者76例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組38例，觀察組男22例，女16例，年齡52～78歲，平均(62.81±5.59)歲，病程2～8個(gè)月，平均(5.36±1.97)月；對(duì)照組男21例，女17例，年齡52～77歲，平均(62.42±5.62)歲，病程2～8個(gè)月，平均(5.02±1.56)月，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。均符合納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)指定的腦卒中后神經(jīng)病理學(xué)疼痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②所有患者凝血功能正常；③所有患者了解本實(shí)驗(yàn)并簽署知情同意書。也符合排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺、腎等重要器官功能障礙者，糖尿病、高血壓患者；②穿刺部位皮膚損傷者，全身性感染疾病者；③不能配合本研究者。

2 治療方法 兩組患者均給予普瑞巴林(國藥準(zhǔn)字 J20100102，規(guī)格 : 每片 75 mg)口服，每次1片，每天兩次。觀察組患者在服用普瑞巴林的基礎(chǔ)上，進(jìn)行B超下選擇性神經(jīng)根阻滯治療，通過患者的疼痛部位了解受累神經(jīng)根節(jié)段，在B超掃描下確定受累神經(jīng)跟的具體位置，進(jìn)行穿刺，之后在神經(jīng)根周圍注射10.0ml 0.03%的利多卡因(國藥準(zhǔn)字HL4023559)，曲安奈德(國藥準(zhǔn)字H53021604)10.0mg，每周1次。兩組均治療4周。

3 療效評(píng)價(jià)

3.1 療效判定：①治愈：感覺不到疼痛，正常睡眠；②好轉(zhuǎn)：基本無疼痛，但偶然會(huì)出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛，睡眠基本良好；③減輕：疼痛程度和睡眠質(zhì)量稍有改善；④無效：疼痛和睡眠與治療前情況相同。

3.2 疼痛評(píng)分：通過視覺模擬評(píng)分法(Visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)，評(píng)分越高疼痛程度越大。

3.3 睡眠情況：利用睡眠質(zhì)量評(píng)分(QS)評(píng)價(jià)，0分為睡眠正常；4分為睡眠受到嚴(yán)重影響以至于無法入睡。

結(jié) 果

1 兩組患者治療總有效率比較 見表1。觀察組患者治療總有效率為94.74%，明顯高于對(duì)照組的71.05%(P<0.05)。

表1 兩組患者的治療總有效率比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2 兩組患者治療后VAS和QS評(píng)分比較 見表2。治療前，兩組患者VAS評(píng)分和QS評(píng)分基本相當(dāng)，治療后，兩組VAS評(píng)分和QS評(píng)分均降低，且觀察組降低更明顯(P<0.05)。

表2 兩組患者VAS和QS評(píng)分比較(分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3 兩組患者NHISS和ADL評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組患者NHISS和ADL評(píng)分比較(分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

兩組患者治療前各項(xiàng)功能評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后觀察組NHISS和ADL評(píng)分與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組有1例頭暈患者，2例嗜睡，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.89%(3/38)，對(duì)照組有2例頭暈患者，3例嗜睡，3例共濟(jì)失調(diào)，不良反應(yīng)發(fā)生率為21.05%(8/38)。

討 論

腦卒中是以猝然昏倒，語言不利，口角歪斜而出現(xiàn)半身不遂為主要癥狀的腦血液循環(huán)障礙性疾病，該病特點(diǎn)為發(fā)病率高，病死率高，致殘率高，復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多，與冠心病，癌癥合稱為醫(yī)學(xué)界的三大威脅人類健康的疾病[7-8]。神經(jīng)病理學(xué)疼痛是腦卒中后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是隨著當(dāng)今世界人口老齡化現(xiàn)象，以及人的一些不良習(xí)慣的養(yǎng)成，腦卒中病理性疼痛發(fā)病率不斷升高。國際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)對(duì)疼痛是這樣定義的：伴有實(shí)質(zhì)性或潛在性組織損傷而引起的一種精神體驗(yàn)或不愉快感覺[9-10]。疼痛不僅是患者受到軀體上的折磨，而且也會(huì)使心理受到極大的痛苦。因此腦卒中后神經(jīng)病理性疼痛嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量，但是現(xiàn)在并沒有一種明確有效的治療方式，一般多應(yīng)用阿片類藥物，抗驚厥藥物，抗抑郁藥物，但效果并不理想，不良反應(yīng)多，且阿片類藥物成癮性大，所以找出一種安全有效的治療腦卒中后神經(jīng)病理學(xué)疼痛的方法是現(xiàn)如今迫在眉睫的一項(xiàng)事情。

腦卒中后神經(jīng)病理性疼痛發(fā)病機(jī)制包括: ①神經(jīng)受損后，交感神經(jīng)系統(tǒng)與傳入神經(jīng)元共同構(gòu)成異常耦聯(lián)，而交感系統(tǒng)活動(dòng)可引起致敏傷害感受器活動(dòng)，增強(qiáng)痛覺超敏及痛覺；② 病灶部位傷害性感受器遭受選擇性削弱，痛覺及溫度感受被嚴(yán)重抑制，而輕度運(yùn)動(dòng)性機(jī)械刺激可產(chǎn)生嚴(yán)重疼痛感。普瑞巴林是一種新型鈣離子通道調(diào)節(jié)劑藥物，主要對(duì)突觸前2-δ亞單位產(chǎn)生直接作用，對(duì)神經(jīng)元興奮性產(chǎn)生抑制，并在不對(duì)正常神經(jīng)功能產(chǎn)生影響前提下減少異位激活，抑制疼痛信號(hào)產(chǎn)生[11]。此外，普瑞巴林還可對(duì)神經(jīng)末梢鈣離子內(nèi)流予以調(diào)節(jié)，以此減少 P物質(zhì)、多巴胺、去甲腎上腺素、谷氨酸等多種神經(jīng)遞質(zhì)釋放量，降低交感神經(jīng)及腎上腺興奮程度，進(jìn)而抑制興奮信 號(hào) 傳入中樞，緩解疼痛程度。

普瑞巴林是γ- 氨基丁酸的類似物，脂溶性可通過血腦屏障，對(duì)于γ- 氨基丁酸受體無直接藥理活性，而是抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的電壓依賴性鈣通道的α2-δ亞基蛋白，從而抑制神經(jīng)元興奮的產(chǎn)生[12]，既不會(huì)影響正常的神經(jīng)功能，且可減少異位激活進(jìn)一步減少疼痛信號(hào)的出現(xiàn)，另外，還可減少突觸前膜Ga2+內(nèi)流，阻滯P物質(zhì)，去甲腎上腺素，谷氨酸鹽等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的過度釋放，降低交感神經(jīng)的興奮程度，抑制興奮信號(hào)在中樞的傳導(dǎo)，從而緩解疼痛，抵抗焦慮，抗驚厥。此外，普瑞巴林為線性藥代動(dòng)力學(xué)，起效快，可在1～2周內(nèi)通過對(duì)劑量進(jìn)行有效調(diào)整而快速控制疼痛癥狀[13-14]。B超下選擇性神經(jīng)根阻滯，所用藥物為利多卡因和曲安奈德，藥物直接準(zhǔn)確進(jìn)入病灶部位，起效快，可改善受損神經(jīng)根的局部營養(yǎng)部位，減輕神經(jīng)末梢的局部水腫，減小炎癥反應(yīng)，改善異位電活動(dòng)，有效修復(fù)局部神經(jīng)，阻滯疼痛的惡性循環(huán)。

本研究結(jié)果顯示：觀察組的各項(xiàng)治療效果均優(yōu)于對(duì)照組，說明B超下選擇性神經(jīng)根阻滯聯(lián)合普瑞巴林治療腦卒中后神經(jīng)病理性疼痛療效確切，可快速有效緩解疼痛，改善睡眠質(zhì)量，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，不良反應(yīng)少，安全有效，具有較好的臨床價(jià)值。

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