硝酸甘油聯合區域性動脈持續灌注治療重癥胰腺炎效果及對微循環障礙改善觀察*

連凌云，李前進，楊和平，侯建峰，牛福勇，李福榮，王曄飛，杜加錄，張 凱，劉志偉，吳耀祿

1.陜西省榆林市第一醫院肝膽外科(榆林719000)，2.北京解放軍總醫院肝膽外科(北京100089)，3.延安大學第一附屬醫院(延安716000)

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)發展迅速，可誘發全身性炎性反應、微循環障礙，導致多器官功能衰竭，病死率高達10%～30%[1-2]。區域性動脈持續灌注(Local arterial infusion，LAI)是保守治療方法之一，將治療藥物直接經供血管灌注至胰腺，繼而提高藥物治療效果[3-4]。筆者通過對比兩組SAP患者不同治療方案，總結硝酸甘油聯合LAI治療SAP療效，現分析報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2013年5月至2016年8月肝膽外科收治的重癥急性胰腺炎患者68例，根據住院單雙號分為對照組與觀察組各34例。對照組男21例，女13例，年齡20～62歲，平均(42.5±6.7)歲；致病因：暴飲暴食13例，膽源性10例，酒精性8例，其他3例，APACHE-Ⅱ(急性生理功能和慢性健康狀況評分系統II)(13.5±4.2)分。觀察組男23例，女11例，年齡22～64歲，平均(44.6±7.5)歲；致病因：暴飲暴食16例，膽源性7例，酒精性6例，其他5例；APACHE-Ⅱ(14.2±3.8)分。兩組性別、年齡、致病因、APACHE-Ⅱ評分等一般資料比較，均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 患者入院后經相應檢查確診為重癥胰腺炎后，均予以禁食禁飲、胃腸減壓、抑酸、抗感染及糾正水電解質酸堿平衡等綜合治療，有呼吸衰竭患者予以機械通氣，并在入院24～48 h內放置鼻氧管，根據患者病情嚴重程度予以通便、腸內營養治療。對照組在常規治療上，予以硝酸甘油(國藥準字：H20058649；規格：1 ml∶5 mg)5 mg于500 mlNaCl液體中，靜脈滴注24 h，1次/d，維持24 h，共2 d。觀察組于確診后4 h內實施區域動脈灌注治療，具體步驟如下：在X線或CT下，采用Seldinger技術經股動脈插管，根據胰腺炎癥、壞死情況選擇導管，如病變在胰頭部，置管于胃十二指腸動脈；如病變位于胰體尾部，置管于脾動脈；如病變廣泛，累及全胰腺，置管于腹腔干，必要時置管于腸系膜上動脈。置管成功后需將導管固定于穿刺部位，導管微端使用輸液泵加壓給藥，一般留置5～7 d，動脈泵入速度控制在20～50 ml/h，24 h持續給藥，劑量與對照組相同。

3 觀察指標 ①記錄兩組住院時間、腹痛緩解時間、腹脹緩解時間及腸功能恢復時間。②檢測兩組治療前后炎癥因子，采集兩組外周靜脈血3 ml，經離心后取上清液，檢查血清淀粉酶(AMS)，并將部分上清液低溫保存，采用放射免疫法檢測血清白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子ɑ(TNF-ɑ)，ELISA檢測血栓素A2(TXA2)。③血液流變學指標: 采用北京賽科希德SA-5000半自動血液流變儀檢測全血高切還原黏度、紅細胞壓積、紅細胞聚集指數，并判斷血沉速率。

4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件，計數資料比較采用2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組治療情況比較 觀察組住院時間、腹痛緩解時間、腹脹緩解時間及腸功能恢復時間均明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P均<0.05),見表1。

表1 兩組治療情況比較(d)

注：與對照組比較，*P<0.05

2 兩組治療前后炎性因子比較 治療后兩組炎性因子IL-6、TNF-ɑ、ET及TXA2水平明顯低于治療前，且觀察組下降幅度明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05),見表2。

3 兩組治療前后血液流變學比較 兩組治療后全血高切還原黏度、紅細胞壓積、紅細胞聚集指數及血沉水平，均明顯低于治療前，觀察組下降幅度均明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組治療前后炎性因子比較(ng/L)

注：與治療前比較，*P<0.05；治療后與對照組比較，△P<0.05

表3 兩組治療前后血液流變學比較

注：同組治療前比較，*P<0.05；治療后與對照組比較，△P<0.05

討 論

胰腺炎發展過程中，大量含消化酶的腺液對胰腺組織及胰周血管進行自身消化，導致組織損傷，大量炎癥因子激活釋放，繼而產生細胞因子級聯反應，引發全身炎癥反應綜合征，嚴重者可出現多器官功能衰竭[5]?；颊弑憩F為明顯腹痛發熱、局部癥狀，其機體整體指標，如淀粉酶、炎癥因子等水平明顯升高，大量文獻顯示[6-8]：患者在疾病早期可出現胰腺微循環水平下降，繼而轉為機體整體微循環障礙，這與血清炎癥因子TNF-ɑ、IL-6、ET等釋放有關，TNF-ɑ為活化單核巨噬細胞分泌的炎癥因子，升高時可引起氧自由基及IL-6、IL-1等炎癥因子釋放，ET則可導致胰腺血管持續痙攣，加重缺血缺氧癥狀，機體氧自由基生成增多，溶酶含量升高，導致控制血。TXA2水平升高促使血管強烈收縮、誘發血小板聚集導致微血栓形成，加重胰腺炎進展，微循環障礙加重，因此嚴密監測并改善患者微循環水平對胰腺炎的治療具有重要意義[9-10]。 本研究顯示：觀察組住院時間、腹部癥狀緩解時間均明顯低于對照組，且炎性因子水平及肝腎功能明顯優于對照組，血液流變學指標檢查亦優于對照組，表明硝酸甘油聯合區域性動脈持續灌注治療顯著提高臨床治療效果，防止微循環障礙發生，減輕胰腺壞死。

綜上所述，硝酸甘油聯合區域性動脈持續灌注治療操作簡單，雖不能完全替代手術治療，但可通過胰腺病變處直接給藥方式，加強治療效果[11-12]，有效緩解胰腺炎癥，減輕微循環障礙引起的并發癥。但本研究樣本量小，且未研究血液凈化聯合區域性動脈持續灌注治療的療效，有待進一步擴大樣本含量，比較幾種不同治療方案，分析其利弊，以期為臨床治療重癥胰腺炎提供參考。

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