左甲狀腺素鈉對CHF伴亞臨床甲減患者血清甲狀腺激素和炎癥因子水平及LVEF影響

張譽洋，何 麗,王藝鵬

1.西安市第一醫院心內科(西安710002), 2.中鐵一局西安中心醫院(西安710054)

慢性心力衰竭(Chronic heart failure,CHF)是心內科常見的慢性心臟疾病，常由心肌病、心肌梗死、心肌炎癥、心臟前后負荷過重等疾病所致的心肌損傷，引起心臟結構及功能的改變，最終造成心室收縮功能障礙，心功能失代償起病，是各類心臟疾病終末期的最終歸宿[1]。研究顯示:CHF患者臨床多表現為呼吸困難、體液潴留、乏力等癥狀，如不及時治療，可導致病情的惡化、失代償，5年內生存率不足50.0%，嚴重威脅著患者的生命健康[2]。相關研究顯示:由于我國人口老齡化不斷加重，且各類心血管疾病不斷增多，CHF發病率也呈逐年上升之勢，其在60～70歲和80歲以上人群中發病率分別為2.0%和7.3%[3-4]。既往研究證實：CHF發生發展多伴有神經內分泌代謝及血流動力學紊亂障礙，且心功能相關指標多呈高表達狀態。隨著臨床對CHF發病機制及治療的研究深入發現:CHF患者心室前后負荷增加所引起的甲狀腺激素代謝紊亂及炎癥因子高表達，能夠加重心臟功能損害，導致患者心功能失代償甚至死亡。研究發現:CHF患者均存在不同程度甲狀腺功能減退，其中合并亞臨床甲減尤為常見。因此，有研究指出[5]:合理補充甲狀腺素糾正機體的代謝異常，能夠有效阻止病情惡化，促進心功能恢復。本研究對左甲狀腺素鈉治療CHF伴亞臨床甲減對甲狀腺激素、心功能及炎癥因子影響進行系統報道，旨在為臨床提供指導。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2015年11月到2017年1月間收治的CHF患者108例，納入標準[6]：①均符合《慢性心力衰竭診斷和治療指南》中CHF診斷標準；②無合并嚴重的腦血管、肝腎肺等器官組織疾病；③均符合亞臨床甲減診斷標準；④NYHA分級均為III/IV級；⑤治療前未接受影響甲狀腺激素、炎癥因子分泌治療方案；⑥均自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①伴有嚴重不穩定型心絞痛、心肌梗死等其他心臟疾病；②合并嚴重的甲狀腺疾病；③合并血液系統、免疫系統疾病或急慢性感染性疾病；④對本研究藥物過敏者。采用隨機數字法分為兩組，其中對照組54例(男31例,女23例)，年齡38～77歲，平均 (60.51±8.73)歲，病程1～9年，平均 (4.68±1.43)年，NYHA分級：III級36例,IV級18例；觀察組54例(男30例,女24例)，年齡40～78歲，平均 (60.37±8.70)歲，病程在10個月至10年，平均 (4.76±1.50)年，NYHA分級：III級34例,IV級20例。兩組患者在性別、年齡、病程及NYHA分級等資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 兩組患者入院后均接受常規抗心力衰竭基礎治療方案，包括強心劑、利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)及擴張血管藥物等治療，同時輔以臥床休息、限鹽等營養調節、吸氧支持等措施。在此基礎上，觀察組患者口服左甲狀腺素鈉片(德國默克生物科學公司，50.0 μg)治療，第1周劑量為：10.0～12.5 μg/d、第2周劑量為：12.5～25.0 μg/d，1次/d，均于每日清晨頓服，加減劑量控制需嚴格根據醫囑進行。所有患者均連續治療2周。

3 觀察指標 ①比較兩組患者的治療總有效率；②比較兩組患者治療前后的血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、反三碘甲狀腺原氨酸(rT3)水平；③比較兩組患者治療前后的超敏C-反應蛋白(hs-CRP)水平；④比較兩組患者治療前后的左室射血分數(LVEF)、比色指數(CI)、每搏輸出量(SV)及心肌舒張早期峰值速度/舒張晚期峰值速度(VE /VA)水平。

4 療效判斷 根據CHF治療后臨床癥狀及NYHA分級改善程度進行療效評價[5]。①顯效：經治療后臨床癥狀明顯好轉，且NYHA分級改善II級及其以上；②有效：經治療后各臨床癥狀有所好轉，同時NYHA分級改善I級；③無效：經治療后臨床癥狀和NYHA分級均無明顯改善或加重。治療總有效率=(顯效率+有效率)×100.0%。

5 檢測方法 抽取所有患者入院后次日和治療2周后清晨空腹靜脈血5.0ml，加入含依地酸二鈉(EDTA-2Na)和抑肽酶的抗凝試管中，置于3000r/min離心機分離10.0min，分離提取出血清后，放置于-60℃冰箱保持待測。采用放射免疫法檢測血清FT3、FT4及rT3水平，試劑盒由德國西門子公司提供；選取德國拜耳公司BN2蛋白分析儀，免疫透射比濁法檢測血清hs-CRP水平，試劑盒由德國拜耳公司提供，所有步驟均嚴格參照操作說明書進行實施。采用日立ALOKAα6彩色多普勒超聲診斷儀，測定LEVF、CI、SV及VE/VA等心功能指標。

結 果

1 兩組患者治療總有效率比較 見表1。觀察組患者治療總有效率為94.45%，對照組患者治療總有效率為77.78%，觀察組治療總有效率明顯高于對照組(χ2=6.27,P=0.01)。

表1 兩組患者治療總有效率比較[例(%)]

2 兩組患者治療前后血清甲狀腺激素水平比較見表2。兩組患者治療前的血清FT3、FT4及rT3水平比較均無統計學差異(P>0.05)；治療后，觀察組患者的血清FT3水平明顯高于對照組(P<0.01)，血清rT3水平明顯低于對照組(P<0.01)，而血清FT4水平比較無統計學差異(P>0.05)。

表2 兩組患者治療前后血清甲狀腺激素水平比較(pmol/L)

注：與治療前比較，*P<0.01

3 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較 見表3。兩組患者治療前的血清hs-CRP水平比較無統計學差異(P>0.05)；治療后，觀察組患者的血清hs-CRP水平明顯低于對照組(P<0.01)。

4 兩組患者治療前后心功能指標比較 見表4。兩組患者治療前的LVEF、CI、SV及VE/VA比較均無明顯差異(P>0.05)；治療后，觀察組患者的LVEF、CI、SV及VE/VA均明顯高于對照組(P<0.01)。

表3 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較(mg/L)

注：與治療前比較，*P<0.01

表4 兩組患者治療前后心功能指標比較

注：與治療前比較，*P<0.01

討 論

CHF是各類心血管疾病終末期的共同歸屬，具有較高的發病率和病死率，且近年來其發病率呈逐年上升之勢，已成為危害人們健康的嚴重公共衛生問題[7]。研究證實：炎癥反應、心室前后負荷過高、心肌疾病以及心肌梗死等因素所致的心肌損傷，引起的心室解剖結構及功能的改變，左心室泵血及充盈功能障礙，是CHF的主要發病機制[8]。改善患者臨床癥狀，阻止或逆轉心室重構，是CHF治療的主要目標，因此，常以強心、利尿、β受體阻滯劑、ACEI及擴血管藥物等治療，以及休息、限鹽、吸氧等輔助措施。但臨床實踐表明：常規綜合治療方案治療CHF很難達到滿意療效，部分患者心功能衰竭癥狀仍無法得到明顯改善。因此，需求更為有效改善心功能和逆轉心肌重構的治療方案，已成為心內科十分棘手的課題。

隨著分子細胞生物學發展以及對CHF發病機制研究深入，人們逐漸意識到CHF不僅涉及心血管病變，同時神經內分泌代謝異常對CHF發生發展起著重要作用。研究表明[9]：CHF患者多存在甲狀腺激素分泌異常，表現在血清FT3含量降低、rT3含量升高，伴或不伴有FT4含量降低，通常將其稱作亞臨床甲減，是CHF最常見的合并癥。甲狀腺激素幾乎可對機體所有組織的功能及代謝發揮作用，尤其對心血管系統病理生理的平衡有著重要的調節作用，能夠正性心肌和血管系統功能，增強心臟舒縮功能，同時能夠擴張外周血管，改善全身血流動力學[10]。因此，當CHF發生時神經內分泌因子激活，所致的甲狀腺激素分泌異常，能加重血流動力學紊亂和心肌重構，且分泌異常程度與心衰癥狀呈正相關。研究證實：炎癥反應對CHF發生及發展起著重要作用，C反應蛋白(CRP)作為炎癥反應的重要指標，其合成分泌與多種致炎因子有關。研究證實[11]：CHF患者心肌局部及血清中均可檢測出CRP高表達，激活機體免疫炎癥反應，導致心肌多種病理損傷。CHF引起的甲狀腺激素分泌異常和炎癥因子高表達，與患者的心臟功能及預后質量關系密切，同時認為血清rT3、FT3及hs-CRP可作為CHF病情評估及死亡風險預測的重要指標。如何糾正CHF伴亞臨床甲減患者神經內分泌激素激活，所引起的甲狀腺激素分泌異常和炎癥因子高表達狀態，對促進患者病情恢復，改善心功能意義重大。左甲狀腺素鈉是治療甲狀腺功能異常的常用藥物，屬于人工合成的四碘甲狀腺原氨酸鈉，能在體內轉變為三碘甲狀腺原氨酸(T3)，從而提高血清甲狀腺素水平，使其得以維持正常生理功能。基礎研究顯示：甲狀腺素能夠增強動物心臟心肌收縮功能，提高心排出量，但長期服用可導致心肌肥厚等副作用。同時大量臨床研究顯示：小劑量左甲狀腺素鈉能夠糾正CHF伴亞臨床甲減患者甲狀腺激素分泌異常，促進心肌細胞基因正常表達，進而改善心臟功能[11]。本研究結果顯示：觀察組患者治療總有效率明顯高于對照組，同時治療后血清FT3水平明顯高于對照組，血清rT3和hs-CRP水平均明顯低于對照組，同時LVEF、CI、SV及VE/VA等心功能指標明顯提高，均明顯高于對照組，證實小劑量左甲狀腺素鈉能夠糾正CHF伴亞臨床甲減患者甲狀腺激素分泌異常，抑制炎癥反應，從而改善心功能，與目前報道基本一致[11]。

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[9] 劉建飛,彭宗清,夏 豪.老年慢性心力衰竭患者甲狀腺激素、氨基末端腦鈉肽前體變化及其對預后的評估價值[J].實用心腦肺血管病雜志,2016,15(1):7-11.

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[11] 張貴萍.溫補脾腎法聯合左甲狀腺素對亞臨床甲減患者甲狀腺功能及血脂水平的影響[J].現代中西醫結合雜志,2017,26(12):1336-1338.