右美托咪定對行腹腔鏡術婦科疾病患者術后VAS評分影響及安全性研究

張阿曼，裴曉娟，張 鴻,歐 理

陜西中醫藥大學第二附屬醫院麻醉科(咸陽712000)

婦科疾病手術是手術室常見手術類型，近年來隨著微創外科發展，腹腔鏡手術因其創傷小、視野清晰、疼痛低、預后快及美觀度高等優勢，已成為婦科疾病手術首選術式[1]。但研究發現[2]，相比非腹腔鏡手術，腹腔鏡手術更易引起術后惡心嘔吐、呼吸抑制、疼痛等不良反應，其機制目前尚未明確，主要認為與術中CO2氣腹建立刺激膈肌，以及體位和大劑量麻醉藥物引起的應激反應有關。研究證實[3]：術后持續的惡心嘔吐、疼痛等不良反應，導致患者舒適度下降，并能影響機體血流動力學，降低術后恢復質量。因此，加強腹腔鏡手術術后鎮痛效果，對提高術后恢復質量至關重要。研究發現：既往使用的阿片類藥物雖具有較高的鎮痛效果，但卻存在明顯的惡心、呼吸抑制等不良反應。右美托咪定屬于新一代高選擇性、高親合力α2-腎上腺素能受體(α2-AR)激動劑，其對α2-AR親合力較α1-AR高1600倍，具有較強的鎮靜、鎮痛、抗焦慮、催眠以及交感神經阻滯等多重作用[4]。同時研究證實[5]：右美托咪定在減輕應激反應時，對正常呼吸功能影響低，無呼吸抑制等不良反應。因此，常被用于輔助全麻及鎮靜藥物使用，具有較高的協同作用。目前研究表明：右美托咪定在卵巢癌、宮頸癌根治術等婦科腹腔鏡手術中，有著較高的術后鎮痛效果，且能夠降低麻醉相關不良反應。因此，本研究就右美托咪定對婦科腹腔鏡手術的術后鎮痛和安全性展開報道，旨在為臨床提供指導。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2015年10月至2016年12月間收治的行擇期全麻婦科腹腔鏡手術患者112例，均符合納入標準[6]：①均在全麻下擇期行婦科疾病腹腔鏡手術，且ASA分級均為I/II級；②年齡均在20～60歲；③術前24h內未接受止吐、鎮痛或鎮靜藥物；④未合并嚴重的心腦血管、肝腎肺等器官組織疾病；⑤均自愿參加并簽署知情同意書。也符合排除標準：①對本研究所用藥物過敏者；②合并神經系統或精神類疾病者；③嚴重的血液系統、內分泌系統或免疫系統疾病；④術前合并嚴重的心動過緩、房室傳導阻滯等心臟疾病；⑤拒絕或不能有效配合使用靜脈自控鎮痛者；⑥妊娠期或哺乳期婦女。采用隨機數字法將其分為對照組和觀察組，其中對照組56例，年齡20～59歲，平均 (34.52±8.47)歲，ASA分級：I級34例，II級22例，體重指數(BMI) 19.6～23.9kg/m2，平均(23.41±1.83)kg/m2，平均手術時間 (80.98±15.46)min；觀察組56例，年齡21～58歲，平均 (34.37±8.53)歲，ASA分級：I級31例，II級25例，體重指數(BMI) 19.2～23.8kg/m2，平均 (23.41±1.85)kg/m2，平均手術時間 (81.25±15.42)min。兩組患者在年齡、ASA分級、BMI及手術時間等資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法 兩組患者術前均常規禁飲禁食，術中密切監測患者血壓、心率、呼吸、血氣等生命指標，同時開放靜脈通道，均行靜脈復合麻醉。麻醉誘導：舒芬太尼0.3 μg/kg，溴胺0.1mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg。采用喉罩進行器械通氣，參數設定：潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～14次/min，呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2) 35～55 mmHg，吸呼比為1∶2。術中采用瑞芬太尼、維庫溴胺靜脈注射和七氟醚吸入麻醉維持，評估患者血壓、心率等生命指標，調整各麻醉維持藥物劑量。術中如SBP降低程度≥20.0%，需靜脈注射6.0 mg麻黃堿，如HR<50次/min，需靜脈注射0.3 mg硫酸阿托品。于手術結束前30 min連接靜脈鎮痛泵，待患者意識、自主呼吸恢復后，拔出喉罩并送入麻醉恢復室。手術結束即刻行靜脈自控鎮痛(PCIA)，對照組患者給予舒芬太尼1.5 μg/kg和鹽酸托烷司瓊4.0 mg，在對照組患者基礎上，觀察組患者復合右美托咪定(H20110085,2 ml/0.2 mg) 100.0 μg。所有藥物均混合生理鹽水稀釋至100.0 ml，隨后注入靜脈鎮痛泵，其中負荷劑量：4.0 ml、背景劑量：2.0 ml/h、自控劑量：0.5 ml/次、鎖定時間：15.0 min。

3 觀察指標 ①比較兩組患者手術后1、2、6、12及24h的疼痛視覺模擬(VAS)評分和拉姆齊鎮靜規模(RSS)評分；②比較兩組患者術后6h內和6～24h的鎮痛泵按壓次數和舒芬太尼用量；③比較兩組患者的惡心嘔吐、寒戰、呼吸抑制、眩暈、心動過緩、譫妄等不良反應發生率。

4 效果評價 術后疼痛采用VAS進行評價，滿分為10分，0分表示無疼痛，分數越高表示疼痛感越重；鎮痛評分采用RSS進行評價，分為1～6分，共6個等級，其中1分(煩躁、不安靜)、2分(平靜并能正常合作)、3分(能根據指令完成動作)、4分(嗜睡，能感受強烈刺激)、5分(嗜睡，對強烈刺激反應遲鈍)、6分(深度嗜睡狀態，身體無反應存在)，分數越高表示鎮靜效果越差[7]。

結 果

1 兩組患者術后1、2、6、12及24h的VAS和RSS評分比較 見表1。觀察組患者術后1、2及6h的 VAS評分均明顯低于對照組(P<0.01)，而兩組患者術后12h和24h的VAS評分比較無統計學差異(P>0.05)；觀察組患者術后1h的RSS評分明顯低于對照組(P<0.01)，而兩組患者術后2、6、12h和24h的VAS評分比較無統計學差異(P>0.05)。

表1 兩組患者術后1、2、6、12及24h的VAS和RSS評分比較(分)

注：與對照組比較，*P<0.01

2 兩組患者術后24h內鎮痛泵按壓次數和舒芬太尼用量比較 見表2。觀察組患者術后6h內鎮痛泵按壓次數和舒芬太尼用量均明顯低于對照組(P<0.01)，兩組患者術后6～24h內鎮痛泵按壓次數和舒芬太尼用量比較均無統計學差異(P>0.05)。

表2 兩組患者術后24h內的鎮痛泵按壓次數和舒芬太尼用量比較

注：與對照組比較，*P<0.01

3 兩組患者不良反應發生率比較 見表3。觀察組患者惡心嘔吐、寒戰、眩暈等不良反應發生率分別為10.71%、3.57%、5.36%，對照組患者分別為23.21%、12.50%、14.29%，觀察組患者惡心嘔吐、寒戰、眩暈等不良反應發生率均明顯低于對照組(P<0.05)；兩組患者呼吸抑制、心動過緩、譫妄等不良反應發生率比較均無統計學差異(P>0.05)。

表3 兩組患者不良反應發生率比較[例(%)]

討 論

隨著微創外科技術發展，腹腔鏡手術在婦科疾病中得到廣泛應用，有效解決了傳統開腹手術創傷大、應激反應強烈、并發癥多及恢復緩慢等缺點，能更好促進患者術后恢復。但研究發現[8]：腹腔鏡手術并非無痛手術，術后患者存在輕中度疼痛感，部分患者甚至可出現難忍受疼痛，加重患者身心負擔，嚴重影響術后康復質量。隨著患者健康意識及對舒適醫療要求的提升，提高術后鎮痛質量成為麻醉醫師研究重點。多項研究證實：良好的術后鎮痛效果，能夠減輕機體應激反應程度，促進術后胃腸道和肢體功能恢復，降低尿潴留等并發癥發生。舒芬太尼是臨床常用的強效麻醉性鎮痛藥，其既屬于特異性μ-阿片受體激動劑，又為一種強效阿片類鎮痛藥，是芬太尼N-4位取代后的衍生物，與μ-受體親合力較芬太尼強7～10倍，鎮痛效果同樣高幾倍之多[9]。舒芬太尼因其安全范圍廣、鎮痛強度高、作用持久及無藥物蓄積作用等優勢，在臨床術后鎮痛中得到廣泛應用。但研究發現：本藥為阿片類藥物，同樣可引起惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留等阿片類藥物不良反應，同時受術中CO2氣腹對膈肌刺激及體位影響，腹腔鏡手術術后惡心嘔吐發生率達53.0%～72.0%[10]。因此，如何在降低阿片類藥物用量，減少相關不良反應發生同時，增強術后鎮痛效果受到廣泛關注。

右美托咪定最近研究出的高選擇性α2-AR激動劑，通過高度親合α2-AR受體發揮生理作用，具有強效鎮痛、鎮靜催眠、抗焦慮、抑制交感神經、減輕應激反應等作用[11]。研究證實：右美托咪定的鎮痛機制包括[12]：①直接作用外周神經，抑制C纖維、Aδ纖維，其中對前者強度高于后者，且均存在劑量依賴；②直接作用脊髓突觸前、后膜上α2-AR受體，抑制腎上腺素釋放，導致疼痛信號傳導障礙，并能提高脊髓中間神經元Ach、NO釋放，達到鎮痛效果；③直接作用藍斑部位α2-AR受體，抑制前膜P物質等傷害性肽類釋放，同時阻斷脊髓后角傷害刺激傳導。同時還可激動藍斑內α2-AR受體，實現鎮靜催眠作用[13]。目前，右美托咪定常在婦科、骨科等疾病手術術后鎮痛應用廣泛，其較強鎮痛效果已得到一致證實。本研究結果顯示：觀察組術后1、2及6h的VAS評分均明顯低于對照組，證實右美托咪定復合舒芬太尼能增強婦科腹腔鏡術后鎮痛作用，與目前報道相似。但本研究未發現兩組患者術后2h后RSS評分明顯差異，可能與右美托咪定劑量較低及減少舒芬太尼劑量有關。研究表明[14]：右美托咪定復合阿片類藥物用于術后鎮痛，能夠降低后者使用劑量，同時能夠降低交感神經張力，增強迷走神經興奮性，抑制兒茶酚胺、去甲腎上腺素釋放，從而促胃腸排空和減輕應激反應，降低術后惡心嘔吐、寒戰、譫妄等麻醉相關不良反應，且不會引起呼吸抑制。本研究結果同樣顯示，觀察組術后6h內的鎮痛泵按壓次數和舒芬太尼劑量均明顯低于對照組，同時PONV、寒戰及眩暈等不良反應明顯低于對照組，且無出現呼吸抑制、譫妄、心動過緩，表明右美托咪定能夠降低麻醉術后不良反應，且用藥安全性較高。但值得注意的是右美托咪定劑量過高可導致心率、血壓驟降。因此，臨床推薦劑量通常為0.2～0.7 μg/(kg·h)，同時也表明4.0 μg/h劑量鎮痛效果明顯且安全性高。

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