《審視瑤函》中五輪學(xué)說的探究

黃麗，趙艷青，李青松，賈元玲，項(xiàng)敏泓

中醫(yī)學(xué)的理論體系的主要特點(diǎn)是整體觀念及辨證論治。整體觀念中強(qiáng)調(diào)人是一個(gè)有機(jī)整體，構(gòu)成人的各個(gè)組成部分在結(jié)構(gòu)與機(jī)能上是完整統(tǒng)一的，五輪學(xué)說不僅體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的整體觀念，同時(shí)它也是眼科獨(dú)特的理論體系。五輪學(xué)說運(yùn)用中醫(yī)藏象及五行的原理結(jié)合古代的眼科解剖形成了這種獨(dú)特的輪配關(guān)系。它闡述了人體體表與臟腑的聯(lián)系，分析臟腑、經(jīng)絡(luò)及各種生理、病理變化，用來指導(dǎo)臨床疾病的診斷與治療。五輪學(xué)說在《審視瑤函》中已形成較為完整的理論及臨床實(shí)踐體系，為后世的眼科學(xué)所推崇。目前在五輪學(xué)說備受質(zhì)疑的背景下，實(shí)事求是的探討一下《審視瑤函》中的五輪觀及其在眼科疾病方面的應(yīng)用顯得尤為重要。

1 五輪學(xué)說的產(chǎn)生及應(yīng)用

五輪學(xué)說最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，文中指出“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束”，大致說明了眼的各個(gè)部分與臟腑之間的關(guān)聯(lián)。后世的五輪八廓之說也是依據(jù)此而形成的，五輪一詞最早出現(xiàn)于晚唐的《劉皓眼論準(zhǔn)的歌》。闡述五輪與臟腑的關(guān)系則最早見于王懷隱《太平圣惠方·眼論》，并首次系統(tǒng)論述了五輪學(xué)說[1]。明代王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》中有關(guān)五輪學(xué)說的論述已相當(dāng)完整[2]。五輪學(xué)說的臟輪配屬觀點(diǎn)最早見于南宋后期楊士瀛的 《仁齋直指方》[3]。經(jīng)過后世醫(yī)家的不斷研究，目前眼科學(xué)者最為推崇的則是明代傅仁宇撰著的《審視瑤函》。

《審視瑤函》中涵蓋了陰陽五行，五輪八廓，臨床應(yīng)用，理論與實(shí)踐相結(jié)合。書中闡述五輪劃分：大小眥屬心，為血輪；黑珠屬于肝，為風(fēng)輪；上下瞼屬于脾胃，為肉輪；白珠屬于肺，為氣輪；瞳神屬于腎，為水輪。但是這樣的劃分只是局限于眼表和臟腑的關(guān)系。現(xiàn)代醫(yī)家陳達(dá)夫重視人的整體性，從中西醫(yī)結(jié)合的方向構(gòu)建出內(nèi)眼復(fù)雜的結(jié)構(gòu)與臟腑的相屬的學(xué)說。打破了歷代中醫(yī)眼科論述眼部組織與臟腑的關(guān)系只涉及外眼及一些征象上的現(xiàn)象。如從西醫(yī)角度上來講脈絡(luò)膜是眼睛中血管最豐富的組織。從中醫(yī)角度來看，《素問·五臟生成篇》中有“心之合，脈也”的說法，因此陳老認(rèn)為脈絡(luò)膜屬于心，治療上應(yīng)該從心入手。黃斑位于視網(wǎng)膜中央，《素問·金匾真言論》曰“中央黃色，入通于脾”，因此黃斑屬脾。此外陳老從中西醫(yī)結(jié)合的角度歸納了晶狀體屬腎，玻璃體屬肺，房水屬膽，虹膜屬風(fēng)輪，屬肝。睫狀韌帶、睫狀體應(yīng)屬肝[4]。這樣內(nèi)眼和外眼與臟腑均有了聯(lián)系，結(jié)合五行學(xué)說，就構(gòu)成了眼科較為完整的五輪學(xué)說體系。

傅仁宇在《審視瑤函》中闡述了五輪學(xué)說的重要性，在五輪不可忽論[5]表明各臟有病則表現(xiàn)于相應(yīng)的五輪之中，五輪出現(xiàn)癥狀必定是相應(yīng)的五臟有病所致，臟病為本，五輪出現(xiàn)的癥狀為標(biāo)。同時(shí)五輪學(xué)說也體現(xiàn)出五行學(xué)說，將五行生克乘辱制化原理也運(yùn)用到五輪中來。五輪學(xué)說既體現(xiàn)出了治病求本的原則，也表現(xiàn)出治療疾病的動(dòng)態(tài)性及靈活性。

2 《審視瑤函》中對(duì)五輪學(xué)說在眼科方面的客觀認(rèn)識(shí)

在《審視瑤函》中五輪學(xué)說的理論闡述的較全面而具體，然而即使傅仁宇在《審視瑤函》中將五輪學(xué)說提到這樣重要的地位，但在 《審視瑤函》所列的108種眼病中，能與輪臟相應(yīng)有關(guān)的只有27種；在不同眼病的論述上與各應(yīng)乎其臟有關(guān)的眼病也只有13種，占總數(shù)12%；用生克理論來解釋的眼病也僅有3種。由此可見在《審視瑤函》中，雖然傅仁宇在理論方面將五輪學(xué)說提到極其重要的地位，但在臨床應(yīng)用的過程中卻使五輪學(xué)說的理論與應(yīng)用相背離。在《審視瑤函》中雖然提出五輪辨證的重要性，但這種辨證方法并不是唯一的一種，同時(shí)又提出八廓學(xué)說。從此可以看出傅仁宇在論述五輪學(xué)說時(shí)存在矛盾。這種相互矛盾的論述讓一些人認(rèn)為這種理論是虛有的，而且在目前的臨床應(yīng)用中用到五輪學(xué)說并不多。但是五輪學(xué)說由來已久，經(jīng)過不斷的發(fā)展與完善必定有臨床意義，因此有必要對(duì)五輪學(xué)說做出客觀、全面的評(píng)價(jià)。

2.1 五輪學(xué)說在眼表疾病中的應(yīng)用

古代醫(yī)家檢查方法有限，主要通過望診來觀察病情，五輪學(xué)說是通過觀察輪位及其癥狀來分析相應(yīng)臟腑變化的一種臟象辨證方法，在眼表疾病中應(yīng)用極大。

時(shí)復(fù)癥相當(dāng)于目前眼科疾病中的春季卡他性結(jié)膜炎，在《審視瑤函》中描述了兩種不同的臨床表現(xiàn)及治療方法，其中有種癥狀表現(xiàn)為四眥熾澀，臨床以洗心湯治療。眥部在五輪學(xué)說中屬于心，屬于血輪，治療以治心煩積熱，方中以梔子、大黃清心除煩。癥狀表現(xiàn)為白睛腫脹者，以泄肺湯治爆赤客熱外障。白睛屬于肺，歸于氣輪，方中以黃芩清上焦之熱，肺與大腸相表里，以大黃及芒硝通俯泄熱。時(shí)復(fù)癥體現(xiàn)了五輪學(xué)說中血輪及氣輪應(yīng)用于臨床的理論。

瞼硬睛痛癥的癥狀表現(xiàn)為瞼熱睛痛似擦沙，血瘀脾熱隱肝家為其病機(jī)，這里的睛為黑睛屬于風(fēng)輪在臟應(yīng)于肝，瞼屬于肉輪，在臟應(yīng)于脾胃，選用蟬蛻、龍膽、黃連、枸杞、蒼術(shù)、地骨皮、白術(shù)、牡丹皮為組成。蟬蛻、枸杞歸于肝經(jīng)具有明目的作用，龍膽歸于肝經(jīng)具有清肝瀉火的作用，蒼術(shù)歸于肝脾，整個(gè)方子體現(xiàn)清肝脾之熱明目的作用，不管是從病機(jī)還是方藥方面均體現(xiàn)出五輪中應(yīng)用于臨床的理論。體現(xiàn)風(fēng)輪理論的還有《審視瑤函》中的蟹睛癥即相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)之角膜穿孔，垂簾障癥類似沙眼性角膜血管翳，胬肉攀睛癥即胬肉由眥角橫貫白睛，攀侵黑睛，虹膜脫出等。體現(xiàn)肉輪應(yīng)用于臨床的還有實(shí)熱生瘡癥、目疣、粟瘡癥等。

色似胭脂癥臨床表現(xiàn)為白珠火滯血難通，色似胭脂染抹紅。治療原則為清肺制金頻散血，莫教久滯在輪中。病機(jī)為血熱妄行，不循經(jīng)脈，客于肺，滯而成患。亦有咳嗽日久，肺氣不清的原因，總之皆與肺有關(guān)。方中選用桑白皮、甘草、牡丹皮、天花粉、赤芍藥等以清肺熱，清熱涼血活血散瘀。體現(xiàn)出白睛在五輪中屬于氣輪，在臟屬于肺的臨床理論。

2.2 五輪學(xué)說在眼底疾病中的應(yīng)用

血灌瞳神癥患病較少，臨床表現(xiàn)為瞳神不見黑瑩但見一點(diǎn)鮮紅，甚則紫濁。相當(dāng)于目前眼科疾病中的玻璃體積血。病機(jī)為腎臟損傷，膽中精汁皆損，元陽正氣耗傷，因此血之色乘腎部。此癥病位在瞳神，歸于腎臟，屬于五輪之中的水輪。病機(jī)正是從腎臟來分析，符合五輪學(xué)說的理論。在用藥方面亦體現(xiàn)出此理論。方中以細(xì)辛入腎經(jīng)而除在里之寒邪，牛膝補(bǔ)肝腎，生地黃滋腎陰，人參補(bǔ)元?dú)猓源ㄜ骸⒊嗌帧?dāng)歸散瘀血。瞳神縮小癥亦是從瞳神歸于腎屬于水輪來進(jìn)行癥候分析及遣方用藥的。

3 五輪學(xué)說在眼科應(yīng)用中的局限性

3.1 五輪學(xué)說在眼表疾病中的局限性

在《審視瑤函》中，傅仁宇運(yùn)用五行學(xué)說介紹了木疳、火疳、土疳、金疳、水疳的臨床表現(xiàn)，臨床分析及遣方用藥。在五疳中也體現(xiàn)出五輪學(xué)說運(yùn)用于臨床的理論。木疳多生于風(fēng)輪，風(fēng)輪對(duì)應(yīng)五臟之中的肝臟，以羚羊角飲子及平肝熄風(fēng)湯以清肝火，體現(xiàn)出五輪有病為標(biāo)，內(nèi)治五臟的理論。金疳生于氣輪就會(huì)表現(xiàn)出眼痛及流淚的癥狀，除此之外還表現(xiàn)在生于肺內(nèi)，以泄肺湯治療，以清肺熱。此病雖然不歸于氣輪，但亦體現(xiàn)了五輪理論。然而在臨床應(yīng)用中并不是所有都能以五輪來解釋的，而要以臨床實(shí)際出發(fā)，比如火疳生于脾眥，在氣輪，予以洗心散治療，脾眥部在五輪所屬中歸為肉輪，但在于此卻將其歸為氣輪，可見其前后論述上自相矛盾，土疳為脾胃燥熱，瘀滯難行所致，卻沒有將其歸為肉輪，水疳屬于腎與膽，益服用蠲毒湯，以防風(fēng)、赤芍藥、川芎、連翹、甘草、牛蒡子組成蠲毒湯全方以疏風(fēng)清熱為主，卻未從有體現(xiàn)從腎臟論治的理論。

在《審視瑤函》的病種各論中亦有與五輪理論不相符的臨床疾病。赤絲虬脈癥，該癥起于白睛，臨床表現(xiàn)在風(fēng)輪出赤脈縱橫，患者自覺或痛或癢，或者出現(xiàn)視物模糊，也有流淚的臨床表現(xiàn)，雖然此癥在氣輪，但在其癥候分析及治療方面并未從氣輪來分析，氣輪在五臟中內(nèi)歸于肺，治療卻選用退熱散，方中僅體現(xiàn)出清熱涼血的作用，并未有針對(duì)肺部采用的治療。又如凝脂翳癥在于腎臟，與腎臟無關(guān)采用活血化瘀之法，雞冠蜆肉癥生于脾眥后及氣輪，以涼膈清脾飲治療，脾眥屬于血輪歸于心，卻未有從心而論。

3.2 五輪學(xué)說在眼底疾病認(rèn)識(shí)中的局限性

由于古代對(duì)眼底疾病的認(rèn)識(shí)較為局限，只是從整體觀念辨證論治去診療疾病。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步及發(fā)展，五輪學(xué)說在眼底的應(yīng)用也在不斷的探索及應(yīng)用。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，應(yīng)用現(xiàn)代檢查收集客觀的檢查指標(biāo)，依據(jù)眼底的解剖結(jié)構(gòu)及病理變化，以中醫(yī)的傳統(tǒng)理論進(jìn)行微觀辨證。在五輪學(xué)說中瞳神屬腎，眼底居于內(nèi)部，不易感受外邪，但與腎關(guān)系密切，腎精不足不能上注于目，致使眼底的結(jié)構(gòu)及功能異常。在《靈樞》以“骨之精為瞳子”論之，強(qiáng)調(diào)腎在眼底疾病中的重要性，治療以補(bǔ)益肝腎法。古代中醫(yī)眼科醫(yī)生僅將瞳孔以內(nèi)的眼部組織結(jié)構(gòu)歸為水輪屬腎，用于指導(dǎo)臨床，顯然過于籠統(tǒng)。肖國士認(rèn)為[6]五輪不足之一是水輪論述不詳，概念不清，對(duì)目系又未提及。在五輪學(xué)說的長期應(yīng)用中還發(fā)現(xiàn)水輪不但與腎有關(guān)，與五臟均有關(guān)。在眼科醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展及進(jìn)步中，提出了不同于五輪學(xué)說的“內(nèi)五輪”。邱禮新[7]提出了眼底的“內(nèi)五輪”假說認(rèn)為視神經(jīng)及視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)屬于肝，脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜內(nèi)屬于心，黃斑內(nèi)屬于脾，玻璃體內(nèi)屬于肺，視網(wǎng)膜色素上皮層內(nèi)屬于腎。近年來應(yīng)用“內(nèi)五輪”學(xué)說指導(dǎo)臨床實(shí)踐，并不斷予以完善，邱禮新[8]應(yīng)用臨床實(shí)際案例說明了“內(nèi)五輪”的理論是如何應(yīng)用于眼底病變進(jìn)行治療。在結(jié)合臨床實(shí)踐與五輪學(xué)說相類比發(fā)展而來的“內(nèi)五輪”學(xué)說得到了發(fā)展及應(yīng)用。同時(shí)“內(nèi)五輪”將五輪學(xué)說局部辨證發(fā)展成為眼內(nèi)的微觀辨證。“內(nèi)五輪”學(xué)說與全身辨證相結(jié)合成為眼底疾病治療的思路及方法。

在中醫(yī)眼科的發(fā)展中五輪學(xué)說占有重要的地位，在臨床實(shí)踐中也有著重要的作用。我們?cè)诳吹狡鋬?yōu)勢(shì)的同時(shí)，也要認(rèn)知到其在發(fā)展中存在的不足。只有認(rèn)識(shí)到其重要性，后世醫(yī)家才能在前人研究的基礎(chǔ)上不斷的發(fā)展與創(chuàng)新；只有認(rèn)識(shí)其不足，后人才能在發(fā)展中不斷完善、不斷的修正五輪學(xué)說存在的問題。多年來，許多眼科專家在一定程度上拓寬了五輪學(xué)說的應(yīng)用范圍，能突破舊論，完善了五輪學(xué)說的學(xué)術(shù)意義及臨床實(shí)踐應(yīng)用。如近代張望之創(chuàng)五輪主方，形成五輪學(xué)說的理、法、方、藥完整的辨證理論體系[9]。張潁清將五輪部位對(duì)應(yīng)五臟而完善的全息元論[10]。陸南山認(rèn)為五輪學(xué)說是中醫(yī)眼科辨證的理論基礎(chǔ)，以中西醫(yī)結(jié)合的方式介紹了多種眼科疾病的診治[11]。在不斷發(fā)展及完善中五輪學(xué)說必定在中醫(yī)眼科理論基礎(chǔ)的不斷完善中、在中醫(yī)眼科的臨床應(yīng)用發(fā)揮出越來越大的作用。

《審視瑤函》中的五輪理論并不是全面而客觀的，臨床應(yīng)用也是局限的。傅仁宇在其著作中把五輪學(xué)說的理論地位評(píng)價(jià)的過于高，而在他的臨床實(shí)際應(yīng)用中卻并未體現(xiàn)出與之相符的臨床地位，甚至被有些醫(yī)家誤認(rèn)為是空頭理論，使后人未能在不斷探究的過程中對(duì)其進(jìn)行客觀認(rèn)識(shí)。在看到五輪學(xué)說不足的同時(shí)，更要客觀而全面的對(duì)五輪學(xué)說的地位做出評(píng)價(jià)，以更好的學(xué)習(xí)經(jīng)典同時(shí)應(yīng)用于臨床。