陰虛體質正常眼壓性青光眼中醫藥治療初探

于靜，王懷洲，王寧利，邱禮新

青光眼作為全球首位不可逆性致盲性眼病[1]，是一組以病理性眼壓升高（相對/絕對）為主要危險因素，以視神經凹陷性萎縮和視野缺損為主要特征的神經退行性疾病[1-2]。眼壓升高普遍被認為是造成青光眼損害的重要因素，但仍有部分人群眼壓高于正常，但在5年之內觀察卻未產生視盤損害和視野缺損。中國邯鄲眼病研究[3]表明：青光眼導致的不可逆性盲所占比例約為9.7%，日本Tajimi眼病研究則發現眼壓低于 21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）有特征性青光眼視神經損害的患者，約占原發性開角型青光眼患者的92%[4]。這部分患者眼壓在正常范圍內卻依然發生了青光眼性的視神經損害，稱之為正常眼壓性青光眼（normal tension glaucoma，NTG）。 NTG因其發病隱匿且癥狀不典型，發現時多已造成嚴重不可逆性視功能損傷，且這部分患者常規降眼壓及視神經保護治療效果不佳，是青光眼治療的棘手問題。臨床觀察NTG患者多為“低體重”“低血壓”“低體重指數（body mass index，BMI）”，甚至“低顱壓”的低功能狀態[5]，這類特征與中醫“氣虛”以及“陰虛”的部分體質特點相契合。前期一項關于開角型青光眼患者體質分型研究結果發現，NTG患者約50%左右為氣虛和陰虛為主的體質，NTG具有明顯的體質傾向性[6]。因此從中醫體質角度對NTG患者進行治療，是非常迫切和必要的。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續入選2016年1月1日至2017年5月31日在我院眼科就診，經中醫體質分型為陰虛型體質的NTG患者共54例，所有患者均為我院首診，且未經手術和激光治療。研究方案已通過本院倫理委員會批準，所有受試者均已進行知情同意。

NTG的診斷標準參照我國原發性青光眼診斷和治療專家共識[7-8]：24 h眼壓峰值不超過正常值上限（眼壓≤21 mm Hg），眼底有青光眼的特征性損害（視網膜神經纖維層缺損或視盤改變）和（或）視野出現青光眼性損害，房角開放，并排除其他疾病引起的眼底及視野變化，診斷為正常眼壓型青光眼。

中醫體質辨識標準[9]：根據2005年王琦教授在《北京中醫藥大學學報》發表的“9種基本中醫體質類型的分類及其診斷表述依據”，根據形體特征、常見表現、心理特征、發病傾向以及對外界環境的適應能力等要素將體質進行分類，分為：①平和質；②氣虛質；③陽虛質；④陰虛質；⑤痰濕質；⑥濕熱質；⑦血瘀質；⑧氣郁質；⑨特稟質。

病例納入標準：（1） 年齡在 18～65歲；（2） 符合NTG診斷標準；（3）符合陰虛體質辨識標準；（4）無視覺、聽力、語言障礙、精神障礙；（5）簽署知情同意書，愿意配合試驗。

病例排除標準：（1）伴有嚴重心腦血管及代謝性疾病患者；（2）閉角型青光眼、開角型青光眼高眼壓型、繼發性青光眼等其他類型的青光眼患者；（3）伴有非青光眼性視神經病變，嚴重的白內障患者；（4）伴有顱腦疾病，頭部及眼部外傷病史。

1.2 治療方法

將受試者隨機分為兩組。試驗組（中藥+拉坦前列素）：使用拉坦前列素（適利達，Pfizer Manufacturing Belgium）點患眼，每晚睡前1次。試驗組所服湯劑明目地黃湯，早、晚分2次飯后半小時各服用1劑，共連續服用3個月。明目地黃湯主要成分：熟地黃、山萸肉、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉、枸杞子、菊花、當歸、白芍、蒺藜、煅石決明。所需中藥飲片統一由我院中藥房提供，并進行熬制。對照組（西醫治療組）：予拉坦前列素，每晚睡前1次。

1.3 觀察指標

受試者于入組時及中藥治療結束后3個月進行相關檢查，以最佳矯正視力（BCVA）、視野平均缺損（MD）、視盤周圍視網膜神經纖維層（RNFL）平均厚度以及眼壓為觀察指標，具體如下。

BCVA：采用國際標準對數視力表。

視野MD：對BCVA＞0.1者進行30°視野檢查，采用Humphery視野計30-2全閾值檢測程序的模式，記錄MD。

視盤周圍RNFL平均厚度：采用OCT（美國光視Optovue iVUE100）進行測量，用Fast RNFL Thickness掃描程序，以視盤為中心，直徑為3.4 mm進行掃描，得出顳側、上方、鼻側、下方四個象限RNFL厚度取平均值。

眼壓：使用Canon TX-F全自動非接觸眼壓計。

1.4 視力療效標準

提高：視力提高2行或以上；穩定：視力波動在2行以內；下降：視力下降2行或以上。對視力小于0.1者，依據世界衛生組織（WHO）1973年制定的盲和視力損傷標準，將視力低于0.1大于或等于0.05者定為2級，視力低于0.05大于或等于0.02定為3級，視力小于0.02大于或等于光感的定位4級，視力每上升1級為1行。

1.5 統計學方法

所有數據采用SPSS 13.0軟件處理。計量資料符合正態分布者（Shapiro-Wilk 檢驗）以xˉ±s 表示；符合正態分布且滿足方差齊性條件者（Levene檢驗），組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態性分布者采用Mann-Whitney U檢驗；組內比較采用配對樣本t檢驗或Wilcoxon符號秩檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗或Mann-Whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線情況

共入組NTG患者54例（108只眼），男24例，女 30例，年齡（44.21±20.17）歲。試驗組 28例（56只眼），男16例，女12例；BCVA＜0.1者0只眼，0.1～0.2者 6只眼，0.3～0.5者 20只眼，0.5～1.0者 30只眼。對照組26例（52只眼），男11例，女15例；BCVA＜0.1者 0只眼，0.1～0.2者 4只眼，0.3～0.5者 22只眼，0.5～1.0者26只眼。至隨訪結束時，無脫失病例。兩組受試者治療前性別構成、年齡、視力分布、視野MD、視盤周圍RNFL、眼壓比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表 1～表 3）。

2.2 視力療效

觀察結束時，試驗組組56只眼，視力提高3只眼，穩定49只眼，下降4只眼；對照治療組52只眼，視力提高3只眼，穩定44只眼，下降5只眼。兩組視力療效接近，差異無統計學意義（Mann-Whitney U檢驗，Z=-0.292，P=0.770）。

2.3 視野MD

治療前兩組視野MD數值接近（P=0.263），觀察結束后，試驗組患者視野MD值較治療前降低 （P＜0.001），并低于同期對照組（P=0.022）。對照組視野MD 值較治療前略有增加（P=0.046）（表1）。

2.4 視盤周圍RNFL平均厚度

觀察結束時，兩組患者視盤周圍RNFL平均厚度均治療前后均未見明顯變化（P＞0.05），組間差異亦無統計學意義（P＞0.05）（表 2）。

2.5 眼壓變化

治療前兩組眼壓差異不明顯 （t=0.687，P=0.493），中藥治療結束后3個月，試驗組眼壓較治療前下降（3.8±0.6） mm Hg（t=49.589，P＜0.001），對照組較治療前下降 2.8±0.8（t=25.721，P＜0.001），兩組治療后眼壓差異具有統計學意義 （t=-3.128，P=0.002）（表 3）。

表1 兩組陰虛質NTG患者治療前后視野MD比較，dB）

表1 兩組陰虛質NTG患者治療前后視野MD比較，dB）

注：組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗NTG:正常眼壓性青光眼 MD:平均缺損

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表2 兩組陰虛質NTG患者治療前后視盤周圍RNFL平均厚度（，μm）

表2 兩組陰虛質NTG患者治療前后視盤周圍RNFL平均厚度（，μm）

注：組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用Wilcoxon符號秩檢驗 NTG:正常眼壓性青光眼 RNFL:視網膜神經纖維層

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表3 兩組陰虛質NTG患者治療前后眼壓比較（，mm Hg）

表3 兩組陰虛質NTG患者治療前后眼壓比較（，mm Hg）

注：1 mm Hg=0.133 kPa。組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗 NTG:正常眼壓性青光眼 MD:平均缺損

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3 討論

中醫對青光眼相關癥狀早有描述，NTG與中醫眼科的“青風內障”“青盲”相關內容相類似[10]。關于青光眼性視神經損害發生機制的學說較多，包括壓力機械學說、血管視網膜缺血學說以及興奮毒素（刺激性谷氨酸等）的釋放、神經營養因子的剝奪、一氧化氮和內皮素的影響等學說[11-18]。雖然各種學說說法不一，但其共同之處都是最終導致視神經損傷從而產生視功能障礙。

中醫體質學說認為疾病的發生發展與個人體質存在很大的相關性，即不同體質決定了疾病的發病的傾向性，也就是說體質是決定發病和疾病治療方向的根本。體質學調研證實體質的形成與發展既取決于先天遺傳因素，又受后天環境因素的影響。體質的穩定性是相對的，每一個體生命過程中一定時期內體質是相對穩定的，通常由某一種體質占主要地位，而間雜其他體質特征[9]，因受環境、精神、營養、鍛煉、疾病等內外環境中諸多因素的影響，而使體質發生變化，從而使得體質只具有相對的穩定性的同時具有動態可變性[19]。

對于NTG的治療西醫主要是通過降低眼壓，從而達到跨篩板壓力差的平衡以保持視功能。但這部分患者眼壓往往降至很低仍未達到靶眼壓，視功能持續受損所以治療棘手。而中醫則是根據患者的體質特征進行相應的治療，從而使跨篩板壓力差達到平衡狀態保護視功能。中醫的手段并不是降眼壓，而是一種溯本求源的方法，提高篩板對壓力的耐受力，找到跨篩板壓力的“穩態”。

本研究是在前期NTG體質研究的基礎上進行的。體質相關研究發現，NTG患者多為陰虛和氣虛體質。其中陰虛體質患者具有共同的特征：體型偏瘦、體重偏低、BMI低于正常、皮膚發干、手足心發熱、口鼻干燥、喜飲偏涼水或伴有耳鳴、盜汗，舌紅少苔、脈細數。中醫認為：肝腎陰虛，目竅失養，神水滯澀，目系受損。治療則以滋陰養血、益腎明目為主。本研究根據患者體質特征和癥狀表現以明目地黃丸為主方制成煎劑治療，方中杞菊地黃丸（熟地黃、山萸肉、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉）滋腎明目，當歸、白芍、蒺藜、煅石決明，養陰血、清肝熱，全方補益肝腎、滋陰養血，符合陰虛型NTG患者諸癥。治療后患者手足心發熱盜汗、口鼻干燥等癥狀均有緩解；耳鳴、體質量偏低以及皮膚發干等癥狀緩解不明顯，受篇幅所限本文不做論述。因NTG患者杯盤比短期觀察變化不明顯所以本次研究未列入統計范圍內，特以最佳矯正視力、視野MD值、視盤周圍RNFL平均厚度以及眼壓為指標，觀察了明目地黃湯對陰虛型NTG患者的治療效果。結果顯示，本方劑能降低陰虛型NTG患者的視野MD值，與對照組相比降低眼壓的幅度更大，可通過降低眼壓起到保護視野的作用。即以中醫體質為根本提高篩板對壓力的 “耐受力”，為青光眼的治療提供了新的思路。