中醫辨證聯合激光光凝術治療重度非增生型糖尿病視網膜病變的臨床觀察

陸秉文，吳星偉

糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最常見、最嚴重的并發癥之一，具有高發病率、高致盲率等特點，嚴重威脅患者視力，影響生活質量。據最新數據顯示我國糖尿病患病率現已近11.6%，患病人數接近1.14億[1]。在糖尿病病史10年左右患者中，DR的發病率為50%，而在糖尿病病史20年以上患者中，DR的患病率幾乎為100%[2]。根據有無視網膜新生血管的增殖，DR分為增生型糖尿病視網膜病變 （proliferative diabetic retinopathy，PDR）和非增生型糖尿病視網膜病變（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）。目前視網膜激光光凝術是治療DR、防止新生血管形成的有效措施，但由于諸多因素的影響，致使最終視力改善以及預后效果欠佳[3]。因此，探究有效、合理的療法成為目前臨床需要解決的問題。本研究采用中醫辨證治療聯合激光光凝術治療重度NPDR患者，觀察治療效果，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2016年8月—2017年4月我院眼科門診以及內分泌科住院治療的重度NPDR患者60例（60只眼），將所有病例隨機分為兩組。對照組30例（30只眼），男性14例，女性16例；年齡50～80歲，（65.80±7.99）歲；病程 1～17 年，（10.00±4.06） 年。治療組30例（30只眼），男性16例，女性 14例，年齡 52～78 歲，（64.40±5.97）歲；病程 1～17 年，（9.70±3.33）年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究方案已通過本院倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。

DR診斷標準 按照《實用眼科學》[4]有關標準制定：（1）符合糖尿病的診斷標準，確診為糖尿病患者；（2）眼底檢查：可見微動脈瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑、靜脈串珠樣改變、黃斑水腫、視網膜新生血管等；（3）熒光素眼底血管造影可進一步明確診斷。

DR分期標準 DR西醫分期標準參照2014年中華醫學會眼科學會眼底病學組制定的 “我國糖尿病視網膜病變臨床治療指南”[5]，延續了1985年全國第三屆眼科學術會議制定的分期方法[6]，且在內容中與國際分類相銜接。NPDR分為：（1）I期（輕度非增生期，Mild NPDR）：僅有毛細血管瘤樣膨出改變（對應我國 1985年DR 分期 I期+）；（2）II期（中度非增生期，Moderate NPDR）：介于輕度到重度之間的視網膜病變，可合并視網膜出血、硬性滲出和（或）棉絮斑；（3）III期（重度非增生期，Severe NPDR）：每象限視網膜內出血≥20個出血點，或者至少2個象限已有明確的靜脈串珠樣改變，或者至少1個象限視網膜內微血管異常，無明顯特征的增生性DR（對應我國1985年DR分期III期++）。

納入標準 （1）符合 DR診斷；（2）重度 NPDR患者；（3）年齡在 50～80 歲；（4）簽署知情同意書；（5）患者依從性好，能配合隨診的患者。

排除標準 （1）在此次就診前3個月內接受過玻璃體腔內藥物注射、黃斑部格柵光凝、視網膜激光光凝術或玻璃體切割術者；（2）妊娠、哺乳期婦女；（3）肝腎功能異常者；（4）其他眼病合并者；（5）患有過敏性疾病或對藥物過敏者。

1.2 治療方法

基礎治療 以內科治療為主，嚴格控制血糖。保持運動，飲食治療，口服降糖藥物或皮下注射胰島素，控制空腹血糖（FBG）＜7.0 mmol/L，餐后 2 h 血糖（2hPG）＜10.0 mmol/L。

激光治療 所有病例均行全視網膜光凝，伴黃斑水腫者先行黃斑區格柵光凝，再行全視網膜光凝。光凝參數：時間為 0.1～0.4 s，光凝直徑 100～300 μm，能量100～350 mW，治療時隨時調整功率，以產生2～3級灰白色的光斑反應為準，分為4次完成，每次將光斑數控制在300～500之間，每次激光治療間隔1周。

中醫辨證論治 按糖尿病中醫防治指南分型及治療原則[7]，共分為3型。（1）陰虛燥熱，目絡失養證。證見口渴多飲，消谷善饑，大便干結，心煩失眠，舌紅苔微黃而燥，脈細數；治則：滋陰降火清熱，潤燥養血活血；治法：增液白虎湯合玉女煎加減。（2）氣陰兩虛，絡脈瘀阻證。證見咽干口燥，煩渴尿頻，倦怠無力，舌紅苔白少津，脈細數；治則：益氣養陰生津，氣陰雙補，活血化瘀，滋補肝腎；治法：生脈散合杞菊地黃丸加減。（3）陰陽兩虛，血瘀痰凝證：久病則陰虛及陽，證見形寒肢冷，陽痿，舌胖苔薄白，脈沉細微弱；治則：溫陽育陰，活血化瘀，固澀明目，軟堅散結；治法：金匱腎氣湯加減。上述3種證型各組藥方水煎，早晚兩次服用，30 d為1個療程，服用3個療程后觀察療效。

本研究中對照組在基礎治療的基礎上行激光治療；治療組在對照組的基礎上行中醫辨證論治。

1.3 觀察指標與方法

觀察治療過程中兩組患者的視物昏花、目睛干澀、倦怠乏力、氣短懶言、腰膝酸軟、口干咽燥、五心煩熱、頭痛頭暈、面色晦暗等證候改善情況；每周檢查視力、眼壓、眼底及血糖、血壓1次，每個月光學相干斷層掃描（OCT）、熒光素眼底血管造影（FFA）檢查1次；視力采用早期糖尿病視網膜病變治療研究（early treatment diabetic retinopathy study，ETDRS）視力表進行檢查，記錄患者最佳矯正視力（BCVA）；采用日本Nikon公司的免散瞳眼底照相機進行眼底照相；采用德國Zeiss公司的光學相干斷層掃描儀的“快速掃描模式”對黃斑部進行檢查，記錄黃斑區中央視網膜厚度（central retinal thickness，CRT）；采用德國海德堡血管造影儀HRT2記錄視網膜循環時間、檢測視網膜無灌注區及有無視網膜新生血管和黃斑區變化。

觀察兩組治療后臨床療效及治療過程中不良反應情況：記錄治療前后 FBG（mmol/L）、2hPG（mmol/L）、糖化血紅蛋白（HbA1c）（%）、全血黏度（mPa·s）、紅細胞壓積（%）水平。

所有病例均由指定醫師全程進行治療前后的臨床觀察，空腹抽血檢查并復查眼底；記錄血糖、血壓、視力和眼底改變情況。堅持病例隨訪觀察3個月。

1.4 療效標準

中醫證候療效判定依據 根據糖尿病視網膜病變中醫癥狀分級量化表（表1）進行評分，輕度1分，中度2分，重度3分。記錄治療前后量化分值的變化，計算療效指數，療效指數=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。顯效：療效指數≥70%；有效：30%≤療效指數＜70%；無效：療效指數＜30%。

療效判定標準 參照文獻[8]擬定：（1）顯效：證候中主癥和體征絕大部分消失，有效率≥70%；視力進步大于等于20個字母，或視力大于等于1.0；眼底出血、滲出吸收或大部分吸收，水腫消失。（2）有效：證候中主癥和體征基本消失，有效率＜70%但≥30%；視力進步大于等于10個字母；眼底出血、滲出、水腫等不良癥狀有所減輕。（3）無效：證候中主癥和體征無明顯消失，有效率＜30%；視力無提高或下降；視網膜病變無改善或加重。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統計學方法

應用SPSS 22.0軟件，計量資料以xˉ±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 糖尿病視網膜病變中醫癥狀分級量化表

2 結果

2.1 臨床療效

對照組30只眼，顯效 9只眼（30.0%），有效 9只眼 （30.0%），無效12只眼 （40.0%），總有效率60.0%；治療組30只眼顯效10只眼（33.3%），有效16只眼（53.3%），無效 4只眼（13.3%），總有效率86.7%。治療組的總有效率明顯高于對照組，差異均有統計學意義（χ2=0.649，P=0.047）。

2.2 中醫證候療效

治療后兩組患者的中醫癥狀積分均明顯下降（P＜0.001）；治療組的中醫癥狀積分下降較對照組更明顯（P＜0.001）（表 2）。 依照前述療效標準，對照組30例，顯效 2例（6.7%），有效 12例（40.0%），無效 16例（53.3%），總有效率46.7%；治療組30例，顯效15例（50.0%），有效 12例（40.0%），無效 3例（10.0%），總有效率90.0%。治療組的總有效率明顯高于對照組，差異均有統計學意義（χ2=1.629，P＜0.001）。

2.3 最佳矯正視力

治療后兩組患者的視力均明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.001）；治療組視力改善情況明顯優于對照組（P＜0.001）（表 3）。

2.4 黃斑中央視網膜厚度（CRT）

治療后兩組患者CRT值均明顯減少 （P＜0.001）；治療組減輕黃斑水腫的效果明顯優于對照組（P＜0.001）（表 4）。

2.5 血糖、血液流變學變化

治療前兩組患者 FBG、2hPG、HbA1c、全血黏度及紅細胞壓積水平比較差異均無統計學意義 （P＞0.05）。治療后治療組的改善情況明顯優于對照組（P＜0.05）（表 5）。

表2 兩組重度NPDR患者治療前后中醫癥狀積分比較

表2 兩組重度NPDR患者治療前后中醫癥狀積分比較

注：各組治療前后比較采用配對t檢驗。組間比較采用兩獨立樣本t檢驗 NPDR:非增生型糖尿病視網膜病變

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表3 兩組重度NPDR患者治療前后最佳矯正視力比較

表3 兩組重度NPDR患者治療前后最佳矯正視力比較

注：早期糖尿病視網膜病變治療研究（ETDRS）視力表。各組治療前后比較采用配對t檢驗。組間比較采用兩獨立樣本t檢驗 NPDR:非增生型糖尿病視網膜病變

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表4 兩組重度NPDR患者治療前后黃斑CRT比較，μm）

表4 兩組重度NPDR患者治療前后黃斑CRT比較，μm）

注：各組治療前后比較采用配對t檢驗。組間比較采用兩獨立樣本t檢驗 NPDR:非增生型糖尿病視網膜病變 CRT:中央視網膜厚度

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表5 兩組重度NPDR患者治療前后血糖、血液流變學比較

表5 兩組重度NPDR患者治療前后血糖、血液流變學比較

注：各組治療前后比較采用配對t檢驗，與治療前比較，aP＜0.05。組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，與治療組比較，bP＜0.05 NPDR:非增生型糖尿病視網膜病變 FBG:空腹血糖 2hPG:餐后2 h血糖 HbA1c:糖化血紅蛋白

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3 討論

DR是糖尿病常見且嚴重的眼部并發癥，病程較長的糖尿病患者幾乎都會出現不同程度的視網膜病變[9]。現代醫學認為，早期由于血糖升高，導致視網膜血管周細胞死亡，因其眼底出血、滲出、水腫，出現新生血管，最終導致新生血管破裂、視網膜前和玻璃體出血；血凝塊機化后，纖維組織牽拉引起視網膜脫離，最終導致失明[10]。

中醫認為糖尿病屬于消渴病的范疇，DR屬中醫“視瞻昏渺”或“暴盲”的范疇。中醫眼科認為DR久病傷陰，初起時陰虛燥熱，久則燥熱傷氣，血行不暢，津虧陰虛，隨后氣陰兩虛，陰虛火旺，目絡損傷而致眼底出血，最終可致血不循經，溢出脈外。氣陰虧損為本，氣滯血瘀為標，本虛標實，虛實夾雜[11]。因此，中醫治療大多以健脾益氣，養陰生津為治本原則，以潤燥降火、活血化瘀為治標原則，標本兼治，才能控制病情進一步發展[12]。

目前視網膜激光光凝術是治療增生前期和增生性視網膜病變的主要方法之一。通過激光的光凝固效應，使視網膜病變部位產生瘢痕，可降低毛細血管通透性，防止或減輕黃斑水腫，并可預防新生血管形成[13]。然而，作為一種破壞性的治療手段，視網膜激光光凝術可對視網膜的正常結構和功能造成一定的影響。激光光凝所致的視網膜損害難以避免，但這種視網膜功能的下降卻可通過一定的干預手段降至最小[14]。中藥能夠減輕激光光凝所致的視網膜組織結構的破壞，防止視網膜光損傷的進展，并修復損傷的視網膜非治療區，改善視網膜功能，對改善患者的視力預后有重要意義[15]。

本研究注重整體辨證和局部辨病的結合，立法治則“治病求本”“標本兼治”原則。滋陰補腎、益氣養陰、補腎壯陽為“治本”；結合眼部“標實”的特點，活血止血、養血活血為“治標”。根據患者證型，分別治以益氣養陰祛瘀利水或溫陽利水化瘀之中藥，中西結合，突出了中醫特色，彌補了單純激光光凝術治療的不足，可明顯改善患者全身情況以及視網膜微循環，促進出血、滲出的吸收，使患者獲得最大限度的全身情況的改善以及視功能的恢復。臨床觀察結果表明，中醫辨證論治聯合激光光凝術對重度NPDR患者的總體效果好于單純激光治療，治療組總有效率86.67%，明顯高于對照組的60.0%（P＜0.05），治療組在視力及黃斑CRT指標的改善方面，亦好于對照組。

綜上所述，中醫辨證論治聯合激光光凝術治療重度NPDR患者能有效改善視網膜病變，是一種更有效的治療方法。