青盲病因病機探析

王瀟，石作榮

青盲，是指眼部望診無異常，僅視力漸降或視野縮小，直至失明的眼疾。現代中醫對青盲病因的認識不外虛、實、虛實兼夾三型，其總的病機為目中玄府閉阻[1]。本病除了自身稟賦不足或頭眼部外傷、腫瘤壓迫可以導致外，亦可從其他瞳神病變演變而成，本病治療比較困難，但早期積極治療，部分患者可獲得一定程度的視力恢復，所以明確青盲的病因病機是把握青盲患者復明的關鍵。

1 青盲的定義

中醫學由于歷史條件的限制，歷代文獻中，均無眼底變化之描述，但對于視力障礙和視野改變的觀察，則有比較詳細的記載，如《詩經·大雅》的“靈臺篇”謂“朦瞍奏公”，后人注解說“有瞳子而不能見物的稱為‘蒙’”。青盲病名首次出現在《神農本草經·上品》中，青盲被定義是在皇甫謐所撰的《針灸甲乙經·足太陽陽明少陽脈發動目病第四》中，書中云：“青盲，無所見。”從此青盲正式成為眼病的一種。初次詳細描述青盲癥狀的是隋代·巢元方編寫的《諸病源候論·目病諸候》，以及眼科專論《醫方類聚·龍樹菩薩眼論》，都指出本病外觀無異常，視力卻日漸下降，直至全盲。直至明代王肯堂將青盲與廣義的內障做了鑒別，他對青盲的定義一直延用至今。該病可由多種內障眼病發展而成，是臨床上較為多見的疑難眼病，但并非不治之癥。

2 病因病機

據青盲的臨床表現，該病相當于西醫學中視神經萎縮的晚期。此病不限年齡和性別皆可罹患[2]，但多以青壯年為主。中醫認為該病的發生與情志、飲食、體質和外傷等因素都有一定的關系。肖國士[3]認為，本病早期以臟腑功能失調為主，因“久病必虛”，所以后期以臟腑虧虛為主。《證治準繩·視瞻昏渺癥》中提出：“有神勞，有血少，有元氣弱，有元精虧而昏渺者，致害不一。”青盲的病因可按虛證、實證、虛實兼夾證來歸納，虛證常屬肝腎不足、心脾虧虛、脾腎陽虛；實證則屬情志失調、氣血瘀滯；而熱氣怫郁傷陰、氣虛血瘀等皆屬于虛實兼夾證。由此可見青盲與心肝脾腎四臟關系之密切。歷代醫家認為青盲發生的病機是上述病因導致目竅失養，致眼絡郁閉，日久玄府瘀阻，神光泯滅，直至盲無所見[4]。現就中醫對青盲病因病機的認識綜述如下。

2.1 稟賦不足，肝腎虧損

先天稟賦不足，五臟皆有虧損，而在其外則可表現為目病，正如《太平圣惠方》指出目為五臟六腑精氣所養，若五臟出現病癥，在眼目相應部位將會出現一定的癥狀，這與中醫的五輪學說致病原理不謀而合。《素問·五臟生成篇》曾提到：“人臥血歸于肝，肝受血而目能視。”中醫認為，足厥陰肝經通于目，目為肝之外竅，肝中所藏之真血循經濡養眼目，若肝血充沛流暢，則目能精明視物；反之，目視昏蒙，甚至不能視物。故目之能視的關鍵在于肝血的濡養。眼與肝在經絡上、生理上、病理上的聯系，都為肝在青盲發病過程中的重要地位提供理論依據。

《素問·上古天真論》認為：腎封藏五臟六腑之精，而眼目只有受到精氣的濡養，才能視物清晰。如果出現腎精虧虛，致使五臟六腑的精氣匱乏而不能上注濡養眼目，則視覺功能自然就受到影響。《證治準繩·雜病·七竅門》中載有瞳神是眼的核心，在“五輪學說”中瞳神屬水輪，在五臟中屬腎，主視物的作用。又有張從正在《儒門事親》中提到：“黑水神光屬腎水，兼屬肝木。”肝藏血，屬木，腎藏精，屬水，精能化血，水能生木，子肝母腎，有肝腎同源之說，可見肝腎關系之密切。《景岳全書·卷二十七》中提出肝腎之氣充足對目視精明的正常生理功能，也提出肝腎之氣匱乏致目視昏花的病理體現。如宋元方書《圣濟總錄》有云：“由肝腎氣虛精血衰弱，不能上榮，故目盲而無所見也。”故肝腎虧損，則精血虛少，不能上榮于目，致目竅失養萎閉，漸失神光。因目疾多責于肝腎，故此為青盲之極為重要的內因。

2.2 久病體虛，心脾兩虧

久病損傷心脾，氣血虧損，致目竅失于榮潤而萎縮，最終神光泯滅，直至青盲。心主神明，人的精神、思維和意識活動在外則表現在眼目，如眼神能反映精神狀況，故目為心之外竅。《審視瑤函》還認為：目之能視物的功能受心神的控制，且目必須依靠血脈的轉輸，氣血的濡養，才能維持瞳神正常的視覺功能，若心血不足，目失濡養，則視覺就會產生障礙。東垣在《蘭室秘藏》曾指出：脾稟精上目。故久病脾虛，則五臟六腑之精氣皆無法上承充養目竅，以致神光衰竭，目視不明。心脾兩虧是導致青盲的又一個常見病因，《中國醫學百科全書·中醫眼科學》中也指出氣血、精津的虧損是導致青盲等內障的病機。

2.3 脾腎陽虛，目竅失養

腎主先天，脾主后天。脾氣之所以能把飲食水谷轉化為水谷精微和津液并轉輸至頭面諸竅而濡潤之，是依賴脾陽的溫煦、激發、推動作用而實現的；腎陽為五臟陽氣之本，故脾陽需依賴腎陽的充養、溫煦和激發。腎陽虛衰可導致脾運化水谷精微的功能減弱或喪失；反過來腎陽又依賴脾胃化生的水谷之氣的不斷充養，此即后天養先天。

對于脾腎陽虛導致青盲的病機，徐春甫在《古今醫統·眼科》中提到酒色傷腎漸致失明。他認為，因腎氣虧虛，久則傷陽，使脾陽不得腎陽溫煦，致脾腎陽氣俱虛，精血乏源，且無力上泛，最終目失濡養而患青盲。傅仁宇在《審視瑤函》中指出：“青盲兩樣并難醫……最怕老年神氣弱，又嫌疲病血精虧”。他認為久病體弱、年老氣竭，或過度勞累，致脾腎陽虛，脾失健運，陽虛火衰，進一步使氣血的生成和運行障礙，使目失溫養，最終導致青盲。

2.4 情志失調，氣滯血瘀

在現代社會中，人們受到來自社會、家庭和工作的壓力相比以前加大，情緒易郁怒煩悶，導致青盲發病率也越來越高。究其原因，《原機啟微》云：“怒，七情之一也，胃病脾病，氣亦病焉。”倪維德指出，七情內傷，肝郁氣滯，脾胃先病，或暴怒致氣機紊亂，神氣俱散不收，日久致目竅郁閉，發為青盲的病因病機。“眼通五臟，氣貫五輪”，因此氣機失調亦可引起眼病。韋氏等[5]認為，氣為人體一切功能活動正常運行的根本，氣和則臟腑氣機不失其度，反之，人體精、氣、血、津液運行失常而生成濕、火、痰、食、瘀等病理產物。氣滯則血停，即瘀血。《說文解字》解釋“瘀”為血液凝積。血液運行不暢，瘀血不去，使新血難生，不能上乘養目，神光難以發越，致目不能視[6]，這是血瘀致青盲的病理過程。自劉河間首次提出“玄府學說”并認為“玄府閉塞”是目瞇不明的病理基礎以來，此理論在眼病中的運用，正如樓英在《醫學綱目》中所說：“目盲……皆由玄府閉塞。”隨后王肯堂在《證治準繩·雜病·七竅門》中描述青盲的證候時說：“玄府幽邃之源郁遏，不得發此靈明耳。”這都說明除了氣血不足不能上榮于目外，情志不舒，氣滯血脈導致目中玄府郁遏也是本病一個重要的病因病機。

2.5 熱氣怫郁，閉塞清竅

張仲景在傷寒病中曾指出熱極傷陰可導致目盲。中醫認為，熱與火性質同為陽邪，因其性質為趨上，且較易侵襲人體的陽位。眼目位置居上，屬陽位，故當熱不得發泄時，可循經上犯目竅，清竅閉塞，引發目不明。劉河間在《素問·玄機原病式》中說：“故知熱郁于目，無所見也。”以及后來的《審視瑤函》和《正理》都總結了眼病多因熱而發。劉耀先在其專著《眼科金鏡·青盲證》中也指出：小兒青盲是因為熱壅玄府，精不上榮所致。在這里所說的熱可以是外感之邪和內傷郁熱，也可以是內外合邪所致。李氏[7]認為見于外感因素者，多為外感熱邪耗傷陰津，傷及精血；見于內傷因素者，多為過勞或久病致臟腑虛損，真元虧損；而內外合邪，多為外感熱病后，熱壅津耗。這些熱因最終導致目睛失榮而成青盲。《中國醫學百科全書·中醫眼科學》中云：“熱氣怫郁，玄府幽深之源閉塞……而成青盲目暗等內障。”直接揭露出青盲的另一個病因病機是熱氣怫郁，閉塞清竅，引起目中玄府郁閉，阻礙神光發越。

2.6 頭眼外傷或顱內腫瘤壓迫，目竅瘀阻

對于外傷所致的青盲，在宋元時期的《秘傳眼科龍木論》中早有論述，它指出：青盲是由眼目被物損傷，瘀血凝聚于眼目所致。倪維德在《原機啟微》中對外傷致青盲作了闡釋，認為頭眼部一旦受到外力的震擊，如“撞擊暴盲”，頭眼部脈絡受損，因外傷而耗氣傷精，瘀血阻于清竅，眼珠無損，卻視物不見，以致青盲。因目睛暴盲，精神驚恐，肝郁氣滯，因郁致瘀，目竅瘀阻，這也是青盲常見的病因病機之一。

另外，顱內腫瘤壓迫目系，使清陽不得上升，濁陰不得下降，氣機逆亂，致脈道瘀阻，神明昏蒙，玄府閉塞，最終導致神光泯滅，以致青盲。因缺乏全身性癥狀，此病因需借助影像學檢查，顱內尤其是鞍區與視神經相鄰，顱內腫瘤早期表現為原發性視神經萎縮[8]。勞遠琇[9]報道783例原因不明的單純性視神經病變患者中，因顱內腫瘤壓迫導致視神經萎縮患者占5.4%。所以顱內腫瘤也是該病一個重要的病因。

2.7 其他

譚氏等[10]認為青盲發生的病機要點可概括為人體精、氣、血匱乏和氣機不暢致目絡瘀阻，不能濡養目系。兩者常常兼而有之，正如通常所說的虛中夾瘀，而最終導致目竅萎閉。除上述情況之外，青盲亦可由他邪深入，遷延目睛或者某些全身性疾病引起，這也預示著本病療程較長，遷延難愈，且預后不理想。較高的致盲率使患者存在巨大精神壓力，正因為如此，調情志、慎起居成為防治青盲的有效措施，而在青盲的早期情志調理方面，中醫藥凸顯出極大優勢。

3 治療方法

通過前面對青盲病因的了解，該病初期有虛有實，或者虛實兼夾，后期則以虛證居多，根據中醫“補其不足”和“瀉其有余”的治療原則，對該病的各個證型進行施治，但由于青盲總的病機是玄府閉塞，所以在辨證施治的過程中應始終圍繞“疏通玄府”這一治療宗旨。青盲的一般治療以針對病因為主，配合通絡開竅藥，以疏通玄府；對于外傷、腫瘤或其他全身性疾病而致青盲者，首選針對原發病病因治療[11]。肖氏[12]結合青盲的病因病機對其辨證論治，主張先調后補，對于臟腑功能失調的患者先首選加味逍遙丸調理臟腑氣機以恢復視功能；調理不得，再據不同病因進行滋補；并認為針灸在治療青盲時對目系經絡、氣血有特殊的調理作用。穴位取眼周常用穴位 （如睛明）和肝膽經分布在四肢的穴位（如光明），進行遠近穴配合，療效可觀。姚氏[13]認為該病早期應以疏肝為主，后期佐以補氣、行血和化瘀藥；對眼周穴位施以強刺激的針灸方法，以興奮神經，改善眼周微循環，在治療視神經萎縮方面取得較好療效。青盲病因復雜，目系多存在不可逆損害，病程遷延，所以難治，但并非不治之癥，西醫對于此病多以激素、血管擴張藥和營養視神經藥治療為主，因需長期用藥，副作用較大；中醫根據本病的病因病機，辨證開方配合針刺，內外同調，部分未損傷的視神經可恢復正常功能，并且中藥毒副作用小，易于被接受。

4 結語

總之，青盲究其病因不外虛（稟賦不足、肝腎虧虛、心脾兩虛、脾腎陽虛）、實（情志失調、熱氣怫郁）、虛實兼夾（頭眼外傷或腦瘤壓迫）三種類型。故中醫認為青盲與心脾肝腎功能失調有關。蘭氏[14]等將該病的病因概括為“虛”“郁”“瘀”三種，飲食、勞倦致脾虛；情志失調致肝郁；外傷、腫瘤壓迫致血瘀，由此青盲總的病機可歸結為目竅失養和目中玄府郁閉，在此基礎上審因施治方可取得較好的臨床療效。本文通過對中醫文獻中關于青盲病因病機的梳理，不僅明確了關于青盲的中醫文獻的查閱范圍，同時也為青盲的中醫藥防治提供了文獻支持和理論依據，望臨床上能從辨因論治這個角度出發，最大限度地緩解病情，提高療效。