葉天士《臨證指南醫案》辨治目痛經驗探析

祁玉麟 陳念芝 葉河江

葉天士為清代著名溫病學家,《臨證指南醫案》[1]一書體現了其治病辨證細致,論法精當,用藥精簡。不僅比較全面地展現了葉天士在溫病時證、各科雜病方面的診療經驗,而且對中醫溫病學、內婦外兒產科學等臨床醫學的發展產生了較大的影響。《臨證指南醫案·卷八·目》共收醫案二十三則,其中出現目痛一癥近十則,案中用藥簡約,每一診大多為6～8味藥。葉氏治療目痛不局限于歷代眼科醫家的辨證論治,而是在其基礎上有自己的思路與發展。現代眼科門診中以目痛為主訴就診的患者日益增多,故筆者就葉氏辨治目痛的特色做一探析,為眼科臨床診治借鑒運用。

1 目痛的病因病機

目痛即眼目疼痛,是患眼病時的一種常見眼部癥狀。引起目痛的原因有很多,不外乎外感與內傷兩大類,葉天士因其病因病機的不同而辨證論治之法也各異。對于目痛的病因病機,一方面,他認為六淫邪氣皆可導致目珠疼痛。外感六淫中,風為百病之長,易襲陽位,且易兼合他邪。《審視瑤函》[2]云：“目為竅至高,火性向上,最易從竅出”。故外感六淫中,眼最易受風、火、燥三邪侵襲,導致目竅脈絡阻滯,氣血運行不暢,所以《素問·舉痛論》[3]道：“通則不痛,痛則不通”。臨床多表現為目珠干澀疼痛、灼熱刺痛或兼有全身外感溫熱病的癥候。另一方面,葉天士指出“凡五臟精華,皆聚于目,失藏失聚,內乏生真,不獨一臟之損”,認為內傷目痛與氣血、心肝腎密切相關。臟腑精血虧損,精氣耗傷,目竅失于濡養,則可見目珠疼痛、視物昏暗。

2 衛氣營血辨證以治外感目痛

外感目痛在中醫眼科臨床中以天行赤眼、暴風客熱、抱輪紅赤、聚星障等眼病多見,多表現為患眼紅腫疼痛,畏光流淚,兼見全身熱象。其致病因素、表現癥狀、發展趨勢多以與外感溫熱病相似。葉天士在治療上雖然處方用藥不同,但辨證思想相似,故多采用衛氣營血辨證,多以祛風解表、潤燥、清熱除濕為主要治法。

邪犯衛表之目珠疼痛,如某案“失血后,復受燥熱,左目疼痛”,葉氏用菊花、桑葉解表邪熱,赤茯苓、生甘草、綠豆皮益陰清熱解毒,邪去則痛止。又如鮑氏一案“秋風化燥,上焦受邪,目赤珠痛”,用桑皮、連翹、青菊葉、薄荷辛涼解表祛衛分燥熱之邪,又佐以夏枯草、梔子、黃芩等瀉火明目,旨在防外熱內傳氣分。當邪熱位于氣分,如汪案“目痛偏左,翳膜紅絲,診脈左弦澀”,又如“脈左弦,左目赤痛,淚多”一案,葉氏認為“由肝膽氣熱所致”,選用桑葉、夏枯草、決明子、丹皮、谷精草等清肝瀉火之品,以祛除氣分之熱,使邪從氣分而解。對于熱入營血之目痛,葉氏多選用羚羊角、生地、丹皮、赤芍等清熱涼血之品,又配以夏枯草、梔子、草決明等瀉火明目,達到氣營兩治的效果。

邪去則正安,氣血運行通暢則疼痛即止。葉氏的衛氣營血辨證不僅是外感目痛的辨證論治的方法之一,還可反映其發展的不同階段以區別病情的輕重,處方用藥則更為精準恰當。

3 理氣血兼調肝腎療內傷目痛

內傷目痛多因勞逸過度、七情內傷、飲食失調,導致臟腑虧損,氣血內耗,升降失司,目系失于濡養。大多發病較緩,多表現為目系疼痛,甚者痛連頭額,自覺癥狀可見視物昏蒙、視力下降等視覺改變。《審視瑤函·內外二障論》[2]云：“眼乃五臟六腑之精華上注于目而為明”。葉天士認為內傷目痛,無論外障、內障皆與氣血、心肝腎關系密切。

血隨氣行而上,目得精血之濡養則能視萬物、察秋毫。心主血脈,諸脈皆屬于目,故《素問·舉痛論》[3]曰：“脈泣則血虛,血虛則痛”。若血絡空虛,邪氣內襲,上犯于目,脈絡阻滯則出現兩目昏暗,視物模糊,目珠夜痛尤劇。案如：“王嶇,高年目暗已久,血絡空虛,氣熱乘其空隙,攻觸脈絡,液盡而痛,當夜而甚”。葉氏認為此因熱氣由陰而上,多選用以羚羊角、連翹心、夏枯草、青菊葉、丹皮涼肝泄熱逐邪,以桂枝、當歸養血通絡補虛。

血藏于肝,隨肝氣生發上行滋養目珠經絡。肝為剛臟,體陰而用陽,當氣血虧虛,肝陰內虧,木火上炎,厥陰上越,病及目竅,如某案：“脈澀細,左目痛,淚熱翳膜”。葉氏指出當滋陰潛陽,其處方用藥中以入血分的藥為主。選用制首烏、枸杞、胡麻滋陰養血,桑葉、菊花清肝明目,石決明平肝潛陽,望月砂散熱退翳。

腎蘊藏精氣,肝主藏血,而眼位至高,脈絡細微,若精血虧虛,氣血運行艱澀,目失所養,可見目珠疼痛,視物昏花,兼見腰膝酸軟疼痛,頭暈耳鳴等癥狀。如治療肝腎虛案,某三六：“目痛無光”。葉天士以制首烏、生地黃、枸杞、胡麻滋補肝腎之陰血,刺蒺藜、柏子仁、望月砂明目退翳,谷精草、桑葉、黃菊花清肝明目。又如某三六案：“脈澀,眥痛、右目當風淚多。當治肝腎”。 葉氏選用制首烏、當歸補養肝血,以枸杞子、桑椹子、沙苑子滋補腎陰,佐以獲神寧心定志。

不難看出,葉氏用藥多在理氣養血之中兼存補肝腎之意。以生地、熟地、制首烏、枸杞子等填補肝腎精血,氣血充盈才能不斷滋養目珠脈絡。或配以夏枯草、桑葉、菊花清瀉肝中邪熱,以免熱邪煎灼陰血,耗傷精氣；或配以當歸、桂枝養血活血通絡；或配以山藥、茯苓、神曲等健脾和胃,以防他藥滋膩礙中,使氣血生化有源。

4 結語

《靈樞· 邪氣藏腑病行》[4]篇中說“十二經脈,三百六十五絡,其氣血皆上于面而走空竅,其精氣上走于目而為睛”,雖然五臟六腑之精華皆上注于目,但“目者,肝之外候也”,表明目為外界與肝臟相通的竅道,故肝中氣血對目珠功能影響最大。其次,十二經絡都直接或間接的與眼發生著聯系,密布于眼周將臟腑氣血源源不斷的輸送至目珠,其中足厥陰肝經與眼有著直接的聯系,無一不表明肝與目系有著最密切的關系。

肝主疏泄,調暢氣機,推動全身氣血津液的運行,因目為肝竅,肝氣通于目,故肝氣的調達直接影響目珠的功能。肝氣調和,則氣機通暢,升降有序,將氣血津液上輸目系。肝藏血,精血充盈,目得血而能視,從而維持眼的視覺功能。故無論是外感或內傷,葉氏處方用藥均從肝處著手,清熱解毒中不忘清肝,涼血之余不忘泄肝中邪熱,滋陰補血藥物中多選用入肝經、養肝血之藥。

綜上所述,葉天士雖非眼科專科醫者,但其辨治目病,因人因時因證立法,用藥精而不雜,徐靈胎評其處方用藥：“清淡和平,無苦寒溫補等弊”,隨辨證不同而靈活配伍。