前庭神經炎中西醫綜合治療的臨床研究

石磊 王愛平 孫海波

前庭神經炎也稱流行性眩暈,現認為是由病毒感染所致的前庭神經疾病,其臨床表現一突發性單側前庭功能減退或前庭功能喪失為特征[1]。本病常發生于春天及初夏,且有上感病史的流行趨勢時。前庭神經炎在中醫屬于“耳眩暈”范疇,是因風邪外襲,引動內風,上擾清竅,發為眩暈。

本研究將符合標準的前庭神經炎患者隨機分為治療組和對照組。對照組應用金納多靜點和口服激素,治療組在對照組的基礎上加用中藥湯劑桑菊飲口服。以自發性眼震度數、cVEMP、oVEMP、vHIT檢查作為客觀指標,以DHI評分作為主觀指標,并對療效進行觀察及統計分析,現將研究結果總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1一般資料

選取2016年01月至2017年12月至遼寧中醫藥大學附屬醫院耳鼻咽喉科住院治療的72例符合標準的前庭神經炎患者,其中9例繼發良性陣發性位置性眩暈,均行復位后痊愈。隨機將其分為治療組36例和對照組36例。

1.1.2診斷標準

1.1.2.1西醫診斷標準診斷標準如下[2]

(1)急性或亞急性發病,持續的視物旋轉性頭暈、姿勢平衡障礙、惡心嘔吐伴有自發性水平或水平旋轉性眼球震顫；(2)無耳鳴或聽力喪失；(3)無其他神經病學癥狀或體征提示中樞神經系統損害；(4)溫度試驗顯示一側低反應或無反應。

1.1.2.1中醫診斷標準 外感風熱型耳眩暈主要癥狀為[3]突發眩暈,如立舟船,惡心嘔吐,可伴有鼻塞流嚏,咳嗽,咽痛,發熱惡風,頭痛鼻塞,咳痰色黃,咽痛口干,尿赤便秘,舌紅,苔薄黃,脈浮數。

1.1.3納入及排除標準

1.1.3.1納入標準

(1)符合上述診斷標準者；(2)年齡大于18歲,小于60歲；(3)均在首次就診時和治療第1個月時進行自發性眼震度數測量、DHI評分、cVEMP檢查、oVEMP檢查及vHIT檢查;(4)嚴格遵守醫囑且能積極配合復查和隨訪者；(5)所有受試者均愿意參加本研究。

1.1.3.2排除標準

(1)不符合上述納入標準者；(2)久病體弱、精神病、癡呆、妊娠、哺乳或合并嚴重心腦血管及其他疾病患者；(3)不能接受中藥、藥物靜點、口服激素治療或有激素使用禁忌的患者；(4)同時配合其他治療方法者；(5)因各種原因不能完成全部治療或檢查,或中途失訪未完成治療、檢查及評價,或資料不全等影響療效判斷者。

1.1.4中途退出規定

(1)受試者要求終止參加治療；(2)中途出現其他疾病而接受研究規定以外的用藥。

1.2 方法

1.2.1治療方法

對照組應用金納多靜滴和口服激素,配合前庭康復訓練,治療組在對照組的基礎上加用中藥湯劑桑菊飲口服,具體方案如下：

桑菊飲水煎劑口服,中藥飲片來源于遼寧中醫藥大學附屬醫院中藥局,藥物組成及劑量為：桑葉15g、菊花25g、杏仁15g、連翹15g、薄荷15g、桔梗15g、甘草10g、蘆根10g。服用及煎煮方法：先用清水浸泡飲片30～40分鐘后進行煎煮,武火煮沸后,薄荷后下,再用文火煮30分鐘,倒出第一遍煎出中藥湯劑后加水至剛好沒過飲片,同法煎煮第2遍,再將兩遍煎出的中藥湯劑混合后平均分成3份留用,每份約100ml,日三次溫熱口服,連服21天。醋酸潑尼松片(國藥集團容生制藥有限公司,國藥準字：H41020636)50mg,三日后改為40mg,之后每3日減10mg至0mg,晨起頓服,共計15天。金納多(臺灣濟生化學制藥廠股份有限公司,國藥準字：HC20140019)20ml溶于5%葡萄糖注射液250ml(廣東大冢制藥有限公司,國藥準字：H44020198)中靜滴,連用14天。前庭康復訓練：患者如能坐起或離床,可適度進行前庭康復訓練,具體方案參照既往研究報道[4],連續1個月。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1自發性眼震度數測量

應用SRM-IV型BPPV診療系統進行自發性眼震的采集,該設備的眼罩內裝有無線紅外攝像頭,可拍攝患者眼球的運動,將其顯示在電腦屏幕上,并且可自動計算出眼震的方向和度數。

1.2.2.2眩暈殘障程度評定量表(DHI)

中文版眩暈殘障程度評定量表[5](Dizziness Handicap Inventory,DHI)有25道題目,分成三大塊：P 代表軀體性分值；F 代表功能性分值；E 代表情感性分值。要求患者根據自己實際情況回答問題。是：得 4 分；有時：得 2 分；無：得0分。最后計算所有分數的總和表示患者眩暈的程度。

1.2.2.3前庭誘發肌源性電位(VEMPs)

采用Otometrics CHARTR EP誘發電位儀測試儀進行VEMPs檢查。使用強度為95dBnHL；頻率500Hz；Black man包絡的短純音；插入式耳機,雙耳同時給聲,極性為疏波；濾波帶通范圍為10～1000Hz；刺激速率為5.1次/秒；開窗時間為100ms；疊加次數150次。皮膚常規處理后涂導電膏,極間電阻小于4KΩ,應用盤式電極片。cVEMP：受試者采取仰臥去枕抬頭體位,即受試者去枕仰臥,測試時囑受試者抬高頭部離床15～20cm,使雙側胸鎖乳突肌保持一定時間的緊張收縮狀態,頭部局正中并盡量減少晃動。測試時需要使胸鎖乳突肌達到肉眼可以觀察到其側緣的程度,保證雙側胸鎖乳突肌處于高強度緊繃的收縮狀態,胸骨上窩為參考電極,左、右胸鎖乳突肌中段為動作電極,前額正中為接地電極。oVEMP： 患者取坐位或仰臥位,囑受試者在給聲刺激時眼睛向上凝視距眼睛前方約60～70cm與其水平視線夾角約25°的靶點,測試過程中始終保持凝視該位置使眼外肌處于最佳的緊張狀態,接地電極置于前額正中,記錄電極置于兩側眼眼眶下緣中點下方約1cm處,參考電極置于記錄電極下2～3cm,可避免其他肌肉活動對結果造成影響。

cVEMP波形中第1個位于13 ms左右、正向的波標為P1,23ms左右、第1個負向的波標為N1,振幅為P1波頂點至N1波頂點之間的垂直距離(μV)。oVEMP波形中：刺激后10ms左右出現負波為N1,N1波后連續出現一個在15ms左右的正波為P1波,振幅為N1波頂點至P1波頂點之間的垂直距離(μV)。 振幅不對稱比=∣左耳振幅-右耳振幅∣/(左耳振幅+右耳振幅)×100%。異常的診斷：①cVEMP振幅不對稱比> 29%[6]；②oVEMP振幅不對稱比>31%；③不能引出者[7]。

1.2.2.4視頻頭脈沖檢查(vHIT)

使用丹麥國際聽力公司生產的Eyeseecam前庭功能檢查系統行vHIT檢查。水平半規管視頻頭脈沖檢查方法：墻壁上貼置固視靶點,受試者面對墻壁1.5m取端坐位,調整座椅高度使受試者眼水平位與目標點同高,普通亮度的條件下,保證瞳孔邊緣清晰。佩戴整合視頻眼震攝像頭和內置傳感器的頭戴式眼鏡。檢查者站立于受試者后方,按照軟件要求受試者注視移動靶點進行校準,檢查時從后方雙手扶住受試者頭部做水平方向偏向一側的快速小幅度甩動(甩頭幅度15～20°,峰速度150～300°/s,角加速度4000～6000°/s (如圖1),分別測試左水平半規管和右水平半規管。過程中受試者始終頭部略前傾,保持注視正前方1.5m處墻壁上的固定視靶。垂直半規管視頻頭脈沖檢查方法：

右前-左后半規管測試時受試者向左轉頭45°,眼睛盯住正前方左側1.5m處固定點,甩頭平面為右前-左后半規管所在平面,分別測試右前半規管和左后半規管；左前-右后半規管測試時,受試者向右轉頭45°,眼睛盯住正前方右側1.5m處固定點,甩頭平面為左前-右后半規管所在平面,分別測試左前半規管和右后半規管。以上檢查均由經過嚴格培訓的專業技師完成,檢查時要求受試者頸部放松,檢查者甩動頭部的時機和方向無規律性,保證受試者不能預測,甩頭范圍15°,記錄每個方向20次有效甩頭的數據。眼鏡固定緊密,避免出現眼動和頭動軌跡不同步導致的假性結果。無效甩動對應的運動軌跡一般由檢查設備自動識別而不被記錄,同時需要結合技師手動去除異常無效的記錄曲線。

軟件計算水平半規管、右前半規管和左后半規管、右后半規管和左前半規管增益不對稱比(增益不對稱比=(一個半規管增益值-另一個半規管增益值)/(一個半規管增益值+另一個半規管增益值)×100%)。異常的診斷：水平半規管增益低于0.8為異常,上、后半規管以其增益低于0.7為異常[8]。

1.3 療效評定標準

療效評定標準[9]為：治愈：患者眩暈癥狀消失,即使患者頭位變化也不會誘發頭暈、眼震癥狀,不會影響患者的正常生活和工作；好轉：患者眩暈癥狀消失,但是會有頭暈不穩定感,并且如果發生頭位變化會誘發頭暈癥狀,對生活和工作有輕微影響。無效：患者的眩暈等臨床癥狀、體征均沒有明顯的好轉。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 一般資料

治療組患者中男19例,平均(47.63±6.15)歲,女17例,平均(48.18±5.89)歲,對照組患者中男18例,平均(48.73±4.90)歲,女18例,平均(49.08±5.43)歲。兩組患者年齡、性別、病程、病情嚴重程度比較均無統計學差異(P>0.05)。

2.2 自發性眼震度數測量

治療前,治療組患者自發性眼震為(7.21±2.05)度,對照組患者自發性眼震為(7.17±2.23)度,兩者比較無統計學差異(P>0.05)。1個月時,治療組患者自發性眼震為(2.08±0.63)度,對照組患者自發性眼震為(4.31±1.04)度,與治療前比較均降低(P<0.05),但治療組患者自發性眼震度數明顯小于對照組(P<0.05)。

2.3眩暈殘障程度評定量表(DHI)結果兩組患者DHI量表P分值、E分值、F分值及總分,治療前比較均無統計學差異(P>0.05)。治療1個月后2組患者均較就診時評分明顯改善(P<0.05),且與對照組比較治療組改善更加明顯(P<0.05),詳見表1。

2.4前庭誘發肌源性電位(VEMPs)及視頻頭脈沖檢查(vHIT)結果治療組中前庭上神經炎患者24例,前庭下神經炎患者3例,全前庭神經炎患者9例,對照組中前庭上神經炎患者22例,前庭下神經炎患者4例,全前庭神經炎患者10例,其治療前后的前庭誘發肌源性電位(VEMPs)及視頻頭脈沖檢查(vHIT)結果如下,詳見表2，表3。治療前后各組異常例數對比無統計學差異(P>0.05)。

表1 不同時期眩暈殘障程度評定量表(DHI) 結果比較 (分,

注：與就診時比較,△P<0.05；與對照組比較,○P<0.05

表2 前庭肌源性誘發電位(VEMPs)異常例數[n(%)]

表3 視頻頭脈沖檢查(vHIT)異常例數[n(%)]

2.5治療效果治療組治愈22例(61.11%),好轉11例(30.56%),無效3例(8.33%),總有效率為91.67%。對照組治愈14例(38.88%),好轉11例(30.56%),無效11例(30.56%),總有效率為69.44%。治療組療效優于對照組(P<0.05)。因前庭下神經炎和全前庭神經炎病例數較少,不宜單獨比較,故本研究的治療效果僅比較總體情況。

3 討論

前庭神經炎是最常見的前庭系統疾病之一,其發病原因有多種理論,前期或同期出現的病毒感染作為VN的誘因已被廣大學者接受[10],其他可能的發病機制包括自身免疫學說和前庭微循環障礙學說等[11]。該病發病后受累前庭神經功能喪失,出現炎癥細胞浸潤和水腫,最終神經變性被纖維組織所代替。最終結果是前庭終器明顯喪失支配,這種去神經支配可能是部分的或完全的。此外可能引發耳石器官(橢圓囊)的退行改變,從而導致繼發性良性陣發性位置性眩暈的發生。

隨著檢查技術的不斷進步,前庭神經炎受累部位已可以進行精確化定位,結合VEMPs檢查和vHIT檢查結果可以將前庭神經炎分為前庭上神經炎、前庭下神經炎及全前庭神經炎三種。前庭上神經炎：vHIT表現為患側上管和水平管增益下降,健側oVEMP異常而cVEMP正常。前庭下神經炎：vHIT表現為患側后半規管增益下降,患側cVEMP異常而oVEMP正常。全前庭神經炎：vHIT表現為患側三個半規管增益下降,健側oVEMP及患側cVEMP異常,可據此對前庭神經炎做出分型診斷[12]。本研究結果顯示：前庭上神經炎患者最多,全前庭神經炎次之,前庭下神經炎極少,即前庭神經炎更易累及前半規管、水平半規管以及橢圓囊[13],這可能與前庭上神經走行的骨性通道長度比前庭下神經長7倍以上,使其更易出現缺血和水腫有關[14]。

祖國醫學認為眩暈之表證首責于風,故治之當先疏風解表。桑菊飲出自清代名醫吳鞠通的《溫病條辨》,乃辛甘化風之方。其解表而不傷陰、補肺而不傷氣,桑葉、菊花共為君藥,辛甘柔和,疏風透表；臣以苦而微寒之連翹,清熱存陰以解表風；薄荷辛涼,清上焦之風而明頭目；蘆根甘寒,滋中焦之胃而止煩嘔。二者合而為佐,杏仁、桔梗一宣一降條暢氣機；甘草調和諸藥共為使藥。現代藥理研究表明[15],桑菊飲有較好的抗炎活性,可能是通過抑制 NF-κB 的表達發揮作用,此外該方能夠較好的調節免疫系統,在前庭神經炎早期發揮抑制炎癥提高免疫力的作用。

本研究中各組患者治療前后cVEMP、oVEMP、vHIT檢查結果的變化無統計學差異,可能由于前庭神經變性及耳石器受損無法恢復所致。通過治療后患者的自發性眼震及DHI評分均得到改善,考慮是促進前庭代償的結果。適度的前庭康復訓練可助于凝視的穩定和姿勢的平衡,糖皮質激素可直接激活前庭內側核神經元而加速前庭代償[16]。金納多為銀杏葉標準提取物,銀杏葉制劑(Egb761)可直接抗壞死和神經元細胞凋亡,增強神經元的可塑性如前庭代償[17]。此外,糖皮質激素和金納多還在抗炎及改善末梢微循環等方面發揮治療作用[18-19]。

綜上,單一的療法治療前庭神經炎效果一般,中西醫綜合療法更值得臨床推廣應用。